2013年6月27日木曜日

A 29-Year-Old Man with Anemia and Jaundice

Cabot CaseとClinical Problem-Solving、双方の聞き取りを継続することとする。
A CASE RECORDS OF THE MASSACHUSETTS GENERAL HOSPITAL by Alberto Puig and colleagues.
A 29-year-old man was admitted to this hospital because of anemia and jaundice. 
The patient had been in his usual health until 4 days before admission, when increasing fatigue, malaise, headache, intermittent testicular discomfort, yellowed eyes, dark urine, nausea, and diffuse body aches developed and chronic leg pain worsened.

The patient had been generally well, with intermittent asthma, acne, and chronic leg pain until 4 months earlier, when he traveled from an urban area of New England to his family's home in North Africa and stayed for 3 months. While he was there, a prolonged cough productive of green sputum developed, associated with fatigue, subjective fevers, chills, drenching night sweats, and intermittent dyspnea at rest, and he reportedly had a weight loss of 9.1 kg. 
There are several features of this case that are potentially important but are not easily correlated with the patient's presentation and, hence, leave us wondering about their clinical significance. Specifically, fever, cough, and weight loss developed while the patient was visiting North Africa, where he encountered a dying brother, was exposed to sheep, and drank unpasteurized milk. In addition, his medical history is notable for a previous episode of acute anemia that occurred after surgery. We must pursue a unifying diagnosis for these findings.
聴き取りをしていて、いまさらながら、Massachusettsの綴りに自信が持てない。これはネイティヴの人も同じらしく、まぁ、日本人だって北海道のアイヌ語の地名が読めなかったりするのと同じようなもんなんだろう。他にも、Cincinnatiとか、Mississippiとか、そんな類の地名で、下のように覚えたりするらしい。
Cincinnati 
Cincinnati is a word
Hard to spell but easy heard.
It need not cause you irritation,
Just drop the ON from CIN CIN NATION. 
Massachusetts 
The simple answer to this little riddle:
Two esses, two tees, with one ess in the middle. 
Mississippi 
Four simple words will get you by:
What you'll never MISS IS SIP PI.
果たしてこれで、次回はまごつかずにMassachusettsを打てますかどうか…

今回の症例は、Wikipediaで、「グルコース-6-リン酸脱水素酵素欠損症」と「ソラマメ中毒」の項目に目を通しておくと良い。

2013年6月18日火曜日

【本】三人の記号―デュパン,ホームズ,パース

積んでおいた右掲訳本の「三人の記号―デュパン,ホームズ,パース」を読了。訳本の方は、馬鹿高い値が付いているので、原著のリンクを張っておきました。シービオクの論文だけで良ければ、「シャーロック・ホームズの記号論―C.S.パースとホームズの比較研究 (同時代ライブラリー (209)) 」として、中古本がまだ安く入手できます。しかし、ウンベルト・エーコ編の右本のほうが多彩な筆者を揃え、ジョヴァンニ・モレッリ、ジークムント・フロイト、カミロ・バルディ、ヴォルテールなどの逸話が引き合いに出され、読み応えがあります。最後は、メタ・アブダクションの説明に、ブランドのZadig & Voltaireの由来になったと思われるVoltaireの小説"Zadig ou la Destinée"が引用されていますが、これまたSerendipityの語源ともなった「セレンディップの3人の王子」にインスパイアされた作品とのこと。人間の思想の連綿とした連続性に感じ入った次第。
診断学の歴史の曙を垣間見るには得るところが多いが、推理の裏技が紹介されているわけでもなく、シャーロック・ホームズが「四つの署名(The Sign of Four)」で指摘するように、推理の実際には、観察、推理、知識が必要なように、まずは、Harrisonなどの成書に依って、しっかりとした知識が無ければ、診断力の向上はあり得ないことを悟らされることになりました。

2013年6月14日金曜日

ドラマERから12個の引用

ERのドラマ英語の字幕を見ながら聴いても聴き取りは難しい。せめてお気に入りのセリフを幾つか。
1.
Mark: See, there's two kinds of doctors. The kind that gets rid of their feelings. And the kind that keeps them. If you're going to keep your feelings, you're going to get sick from time to time. That's just how it works. - 24 Hours
2. Doug: At my age Mozart was dead. - Into that Good Night
3. Jerry: Dr. Carter, I presume. "Dr. Livingstone, I presume"の引用ですね。
4. [Randi is reading everyone's horoscope]
Randi Fronczak: Hey, Abby. What's your sign?
Abby Lockhart: "Out of order".
5. Benton's Mother: Your talent is God's gift to you. What you do with it is your gift back to God.
6.
Dr. Kerry Weaver: Did you even take the Hippocratic Oath?
Dr. Robert Romano: I had my fingers crossed.
7.
Nurse Lily Jarvik: Anyone seen Dr. Weaver?
Dr. Doug Ross: Follow the trail of partially-digested residents.
8. [In the OR]
Dr. Robert Romano: Will somebody turn down the damn heat. Feels like a hundred in here.
Nurse: The thermostat is set at 68 degrees.
Dr. Peter Benton: Maybe you're coming down with the flu.
Dr. Robert Romano: It's NOT the flu.
Nurse: Maybe you're going through "The Change."
9. Dr. Robert Romano: I'm beginning to think that "ER" stands for "everyone's retarded".
10. Dr. John Carter: [Instructing his med student] Grab that penis and show it who's boss.
11.
Dr. Susan Lewis: I think you should talk to him, he seems depressed.
Abby Lockhart: He's european, it's his baseline.
12. Abby Lockhart: These are the desk clerks, Jerry and Frank, please don't feed them.
出典

2013年6月6日木曜日

Waiting for the Other Foot to Drop


A CLINICAL PROBLEM-SOLVING article by Eileen Scully from Brigham and Women's Hospital, Boston.
A 65-year-old man presented with fevers and progressive weakness. He had been well until 4 months previously, when daily fevers, sweats, fatigue, impaired concentration, and weakness developed. He also reported that pain in his feet and calves.
On physical examination, strength was normal in the proximal arms but was decreased in both wrists, the fingers, the right hip, the right foot, and the great toes bilaterally. Ambulation without supportive bracing revealed a profound foot drop on the right side (a finding that is shown in the video at NEJM.org).
The patient had undergone coronary-artery bypass grafting 15 months earlier, which had been complicated by a hernia in the upper abdominal wall that was repaired with surgical mesh. The patient's medical history also included hepatitis B virus (HBV) infection, gout, hyperlipidemia, hypertension, gastroesophageal reflux, and hypothyroidism.
Ongoing fevers in a previously well patient may be caused by infection, a malignant condition, autoimmune or inflammatory disease, or medications.
Two components of the medical history that warrant attention are the hypothyroidism which may be associated with neuropathy and the HBV infection which is associated with a painful vasculitic neuropathy. (206 words/ 99sec = 125 wpm)
慢性炎症性脱髄性多発神経炎(CIDP)です。日本神経学会のHPでは、まだガイドラインの公開はないようです。

2013年6月5日水曜日

臨床医が目を通すべき1ダースのシャーロック・ホームズ関連資料

前の投稿でシャーロック・ホームズを話題にしたので、関連資料を挙げておく。
  1. 「緋色の研究」の研究 via 内田樹の研究室
  2. 508夜『シャーロック・ホームズの記号論』 via 松岡正剛の千夜千冊
  3. 628夜『緋色の研究』  via 松岡正剛の千夜千冊
  4. 神経内科医としてのシャーロック・ホームズ − 神経内科医の視点から見たホームズ物語 - 神経内科
  5. 神経内科医としてのシャーロックホームズ - ホームズ物語と中毒性神経疾患 - 神経内科
  6. Faith T. Fitzgerald, Lawrence M. Tierney. The Bedside Sherlock Holmes. West J Med. 1982 August; 137(2): 169–175.
  7. J Wilbush. The Sherlock Holmes paradigm--detectives and diagnosis: discussion paper. J R Soc Med. 1992 June; 85(6): 342–345.
  8. James Reed. A medical perspective on the adventures of Sherlock Holmes. Med Humanities 2001;27:76-81
  9. Ira Martin Grais. False Scents, False Sense, and False Cents - Why Physicians Should Read Sherlock Holmes. Tex Heart Inst J. 2012; 39(3): 319–321.
  10. Richard L. Gregory. In retrospect. Nature 445, 152 (11 January 2007)
  11. How to Develop the 'Sherlock Holmes' Intuition via wikiHow
  12. "Sherlock Holmes" via Wikiquote

2013年6月4日火曜日

シャーロック・ホームズの推理と診断学

シャーロック・ホームズの推理を語る上で欠かせないのが、Charles Sanders Peirceが、演繹(deduction)、帰納(induction)に対する第三の思考法として用いたアブダクション(abduction)である。「仮説的推論」と訳されるこの語は、時事的には「拉致」、解剖学用語としては、「外転」の意味も有するが、共通点は、接頭辞AB-が意味する所の「離すこと」である。母国から離なして外国へ、体の中心から離して外側へ、後件(症状や犯罪)から離して前件(疾患や犯人)へ、ということである。つまり、思考法としては、因果律の反対の方向へ、後件肯定という論理学的な誤謬を使って推論する。故に、導かれた仮説は十分に因果を検証する必要がある。電池が切れていれば、懐中電灯はつかない。けれども、懐中電灯がつかないからといって、電池が切れているとは断言できない。電池がないことを確認しなければならないのである。つまり、この後件から得られた仮説とその検証の組み合わせこそが、アブダクションの本体である。だから、風邪の所見のないものに、風邪ですとは、言ってはいけないのである。

では、診断において、いかに検証すべき仮説のリストを生成するか、原則をシャーロック・ホームズが語っている。
One should always look for a possible alternative and provide against it. It is the first rule of criminal investigation. "Black Peter"
つまり、はなから診断を決めつけるのではなくて絶えず代替案を準備しておけということである。
ICD-10のコードのついている疾患をすべて想起して、除外していけば確実なはずなのだが、時間や費用がかかりすぎる。対極にあるのが、臨床的勘である。敢えて言語化すると、待合室での音声情報(話し声や咳)、入室時の足取り、挨拶の声や表情、着席までの機敏さなどに始まり、主訴とその発症時間と持続期間、患者属性から季節、地域・施設の特性という疫学的フィルターを通して、瞬時に数個のリストに絞り込んでしまう方法である。勘とは言っても、占い師やメンタリストのようにコンテキストに依存しており、タネも仕掛けもあるわけで、完全な第六感とは意味合いが違う。MECE的な方法とコンビニエントなメソッドは、お互いメリット、デメリットがあり、トレードオフの関係にあるので、実際には、これら極端の折衷法を用いて、暫定的な鑑別診断を作り、さらには、先の探偵の言にある通り、最終診断が鑑別診断外である可能性も担保しておくわけである。

このように、シャーロック・ホームズの物語には、criminalをclinicalに言い換えると、そのままパールとなるようなセリフが多く。臨床医の骨休みには、お勧めである。

2013年6月3日月曜日

高齢者症例集(3)

13. "A Sleeping Giant" July 7, 2011 [ORIGINAL] [SCRIPT] [PODCAST] 11:45 - 13:30
228 words / 105 sec = 130 wpm
71歳女性、腹痛と寝汗。巨細胞性動脈炎と合併症として潜む巨人を掛けたタイトルですね。
14. "A Bird's-Eye View of Fever" November 3, 2011 [ORIGINAL] [SCRIPT] [PODCAST] 10:55 - 12:27
213 words / 92 sec = 139 wpm
78歳男性、播種性ヒストプラズマ症のケース。この疾患、Ohio Valley disease、Central Mississippi River Valley disease、Appalachian Mountain diseaseの別名を持つが、Great Smoky Mountains国立公園からの想起は難易度が高い。俯瞰的な視点には、鳥の糞の知識も必要なのです。
15. "Worth a Second Look" February 2, 2012 [ORIGINAL] [SCRIPT] [PODCAST] 11:15 - 13:11
268 words / 116 sec = 139 wpm
72歳男性、クロンクハイト・カナダ症候群。冠名の筆者が論文"Generalized Gastrointestinal Polyposis — An Unusual Syndrome of Polyposis, Pigmentation, Alopecia and Onychotrophia"を発表したのもNEJMでした。検査の繰り返しの重要性が指摘されています。
16. "A Startling Decline" March 1, 2012 [ORIGINAL] [SCRIPT] [PODCAST] 9:59 - 11:41
218 words / 102 sec = 128 sec
89歳男性、Creutzfeldt–Jakob病( ICD-10コードはA810) 。発症後の平均余命は約1.2年。まさに、"startling decline"です。
17. "The Eyes Have It" September 6, 2012 [ORIGINAL] [SCRIPT] [PODCAST] 9:43 - 11:26
226 words / 103 sec = 132 wpm
69歳男性、ボツリヌス症。症状を纏めた"Dozen D's"には、目の症状が多い。
18. "The Search Is On" February 7, 2013 [ORIGINAL] [SCRIPT] [PODCAST] 11:13 - 12:56
238 words / 103 sec =139 wpm
81歳男性、大動脈十二指腸瘻。所見が無くとも、探し続ける根性が大事。

2013年6月2日日曜日

高齢者症例集(2)

7. "An Unintended Consequence" April 3, 2008 [ORIGINAL] [SCRIPT] [PODCAST] 12:34 - 14:16
220 words / 102 sec = 129 wpm
79歳男性、5ヶ月に及ぶ倦怠感、体重減少を主訴に来院。診断は膀胱内BCG注入治療の副作用としての動脈瘤。まさに意図せぬ結末。
8. "A Gut Feeling" July 3, 2008 [ORIGINAL] [SCRIPT] [PODCAST] 11:51 - 13:50
253 words / 119 sec = 128 wpm
72歳男性、3ヶ月に渡る水溶性下痢にて受診。診断は腸管毛頭虫症。ここまでレアだと、知っているか否か、直感できるか否かが分かれ目。
9. "Keeping an Open Mind" January 1, 2009 [ORIGINAL] [SCRIPT] [PODCAST] 10:53 - 12:31
218 words / 98 sec = 133 wpm
67歳男性3ヶ月に渡る疲労感と発熱にて受診。診断はクリプトコッカス髄膜炎。事前確率が高い場合は、検査結果が陰性でも「盲目的従順」するのではなく、検査を繰り返したり、他の検査を考慮する必要がある。
10. "A Heavy Heart" October 7, 2010 [ORIGINAL] [SCRIPT] [PODCAST] 11:47 - 13:56
261 words / 129 sec = 121 wpm
73歳男性、6ヶ月にわたり進行してきた両下肢の浮腫。診断はALアミロイドーシス。タイトルは、心不全と結末に対する演者の悄然たる思いを掛けたのかな。
11. "Avoiding a Rash Diagnosis" February 3, 2011 [ORIGINAL] [SCRIPT] [PODCAST] 12:21 - 14:01
209 words / 100 sec = 125 wpm
74歳男性、譫妄。発疹が手掛かりになってせっかちな診断が避けられた一例。“rash”には、ドイツ語の"rasch"と同起源の「せっかちな」とスペイン語の"rascar"(掻く)と同起源の「発疹」の意味とがある。West Nile virus による脳脊髄炎。実際の皮疹は、"Characteristics of the Rash Associated with West Nile Virus Fever"などの文献を参照。
12. "Lying Low" March 3, 2011 [ORIGINAL] [SCRIPT] [PODCAST] 13:23 - 15:05
231 words / 102 sec = 136 wpm
88歳女性、錯乱状態。"neuroglycopenia"から低血糖発作を想起し、身を潜めたインスリノーマを探し出せるか。

2013年6月1日土曜日

高齢者症例集(1)

1. "A Hole in the Argument" December 1, 2005 [ORIGINAL] [SCRIPT] [PODCAST] 14:24 - 15:32
168 words / 68 sec = 148 wpm
80歳男性、食道裂孔ヘルニアの術後の息切れの症例。卵円孔開存が落とし穴だったというオチ。
2. "Ring around the Diagnosis" May 4, 2006 [ORIGINAL] [SCRIPT] [PODCAST] 12:49 - 14:32
249 words / 103 sec = 145 wpm
71歳元教師、2週間続く倦怠感、熱、食欲不振、発汗の症例。肝生検の病理像のFibrin ring肉芽腫、俗にいうドーナッツ肉芽腫がヒントになった。マザーグース"Ring around the Rosie"のもとになったとも言われるペスト同様、起因菌が発見されるまで不明熱(query fever)であったQ熱が最終診断である。
3. "Into the Woods" March 1, 2007 [ORIGINAL] [SCRIPT] [PODCAST] 11:12 - 12:52
228 words / 100 sec = 137 wpm
79歳女性、1ヶ月続く呼吸困難、湿性咳嗽の症例。写真撮影の趣味で森林に踏み入る機会が多いという生活歴の聴取が、ノカルジア症の診断に結びつく。
4. "Nothing to Cough At" October 4, 2007 [ORIGINAL] [SCRIPT] [PODCAST] 13:04 - 4:45
230 words / 101 sec = 137 wpm
73歳男性、4日間続く乾性咳嗽の症例。咳嗽の鑑別診断は難しい。この回の最終診断は百日咳。
5. "No Respecter of Age" November 1, 2007 [ORIGINAL] [SCRIPT] [PODCAST] 11:04 - 12:40
237 words / 96 sec = 148 wpm
65歳女性、主訴は3週間前から続く右下肢の皮疹。年齢を問わない感染症の1つ、パルボウイルスB19感染が最終診断。
6. "A Key Miscommunication" March 6, 2008 [ORIGINAL] [SCRIPT] [PODCAST] 13:10 - 14:44
194 words / 94 sec = 124 wpm
81歳女性、腹部膨満、悪心、嘔吐を主訴に救急部を受診。血管系の交通のミス、動脈管の開存が最終診断。