医療関連ポッドキャスト５つ

色々な国の英語に慣れることを考慮してお薦めのもの５つ挙げておく。先日の投稿「英語学習のための1ダースの特選音源」と合わせて利用するといいかも。

• NEJM This Week：言わずと知れたNEJMのポッドキャスト。
• The Lancet News：英国の医学雑誌"The Lancet"のポッドキャスト。
• Australian Family Physician audio：The Royal Australian College of General Practitionersの雑誌"Australian Family Physician"のポッドキャスト。
• White Coat, Black Art：TEDでのスピーチ"Doctors make mistakes. Can we talk about that?"で有名になったBrian Goldmanがパーソナリティを務めるカナダのラジオ番組のポッドキャスト。
• Cross-Cultural Seminar：オリンパスの提供ということで医療関連というのは強引か？大杉正明先生とスーザン岩本さんによる英会話講座全211回。文字化されたものが入用であれば、図書化されているのもいい。

Spot Diagnosis

タイトルは、"Snap Diagnosis"と同意だが、"café-au-lait spot"と掛けたのでしょうね。Pinterestに"Medicine - Spot diagnosis"のボードがありました。

A CLINICAL PROBLEM-SOLVING article by Zornitza Stark from Murdoch Childrens Research Institute, Parkville, Victoria, Australia.
An 8-year-old girl was brought to the emergency department after she had a 10-minute episode of incomprehensible speech and blank staring, as well as a 30-second “collapse” associated with a generalized tonic–clonic seizure. MRI of the brain showed a space-occupying lesion in the left superior temporal gyrus. Neurosurgical resection of the lesion confirmed the diagnosis of glioblastoma multiforme. Despite the poor prognosis typically associated with glioblastoma multiforme, she remained well, and over subsequent years, more than 100 lentigines and two café-au-lait macules developed . The lentigines were distributed primarily over the patient's face, trunk, and upper arms.
Pigmented skin lesions are common, but given the previous diagnosis of glioblastoma multiforme, the presence of multiple lentigines and café-au-lait macules in this case raises the suspicion of an underlying systemic disorder.
The family history revealed that the patient was the youngest of three siblings. The brother who was now 17 years of age and had a history of precursor B-cell acute lymphoblastic leukemia, was found to have one café-au-lait macule and multiple lentigines with a distribution pattern that was similar to that of the patient. In this case, a clinical scenario is described in which skin findings were the clue to a familial cancer-predisposition disorder and led to the early diagnosis of a potentially fatal disease in a sibling of the index patient.　(251 words)

総合診療アップデート

昨日、話題に上げた "Clinical Practice" のシリーズ、最新のトピックは、"Hoarding Disorder"（ため込み障害）、所謂ゴミ屋敷でした。このシリーズはすべて音声化されているのが特徴ですが、実は、右本で仲田和正先生が34編の要約を作成してくれています。ですから、このシリーズを読んだり聞いたりする場合には、下記の目次のうち太字のものを除外することをお勧めします。時は金なり、この34編のためだけにかっても１編あたり缶コーヒーより安いのですから。

A 感染症
1.絶え間なき感染症の挑戦(200th Anniversary Article)NEJM, 2012;366:454-461 Feb. 2, 2012
2.市中肺炎(Clinical Practice) NEJM, 2014;370:543-551 Feb. 6, 2014
3.結核(Seminar)The Lancet, 2011;378(i9785):57-72 July 2, 2011
4.結核(Seminar)The Lancet, 2007;370(i9604):2030-2043 Dec. 15, 2007
5.肺炎球菌の発生病理,治療,予防(Seminar)The Lancet, 2009;374(i9700):1543-1556 Oct. 31, 2009
6.ノロウイルス胃腸炎(Current Concepts)NEJM, 2009;361:1776-1785 Oct. 29, 2009
7.Clostridium difficile(Current Concepts)NEJM, 2008;1859:1932-1940 Oct. 30, 2008
8.帯状疱疹(Clinical Practice)NEJM, 2013;369:255-263 July 18, 2013
9.細菌性髄膜炎治療の進歩The Lancet, 2012;380(i9854):1693-1702 Nov. 10, 2012
10.急性市中細菌性髄膜炎診断のジレンマThe Lancet, 2012;380(i9854):1684-1692 Nov. 10, 2012
11.化膿性脊椎炎(Clinical Practice)NEJM, 2010;362:1022-1029 Mar. 18, 2010
12.成人の細菌性化膿性関節炎(Seminar)The Lancet, 2010;375(i9717):846-855 Mar. 6, 2010
13.単純性尿路感染(Clinical Practice)NEJM, 2012;366:1028-1037 Mar. 15, 2012
14.蜂窩織炎(Clinical Practice)NEJM, 2004;350:904-912 Feb. 26, 2004
15.皮膚・軟部組織感染の治療(Clinical Decisions)NEJM, 2008;359:1063-1067 Sept. 4, 2008
16.高病原性H5N1ウイルスのヒト感染(Seminar)The Lancet, 2008;371(i9622):1464-1475 Apr. 26-May 2, 2008
17.急性HIV感染(Medical Progress)NEJM, 2011;364:1943-1954 May 19, 2011
18.免疫不全患者のノロウイルス胃腸炎(Review Article)NEJM, 2012;367:2126-2132 Nov. 29, 2012
19.短期旅行者のマラリア予防(Clinical Practice)NEJM, 2008;359:603-612 Aug. 7, 2008
20.旅行者のデング熱(Review Article)NEJM, 2005;353:924-932 Sept. 1, 2005
B 循環器
1.2010成人BLS要点Circulation, 2010;122(18 suppl 3):S640-S767 Nov. 2, 2010
2.2010成人ACLS要点Circulation, 2010;122(18 suppl 3):S640-S786 Nov. 2, 2010
3.高血圧ガイドライン:JNC 8 2014JAMA, 2014;311(5):507-520 Feb. 5, 2014
4.高血圧の治療(Seminar)The Lancet, 2007;370(i9587):591-603 Aug. 18-24, 2007
5.高血圧の食事療法(Clinical Therapeutics)NEJM, 2010;362:2102-2112 June 3, 2010
6.急性心筋梗塞(Seminar)The Lancet, 2008;372(i9638):570-584 Aug. 16, 2008
7.心不全(Seminar)The Lancet, 2009;373(i9667):941-955 Mar. 14, 2009
8.心房細動の治療要点(Review)The Lancet, 2007;370(i9587):604-618 Aug. 18-24, 2007
9.若い運動選手の突然死(Review Article)NEJM, 2003;349:1064-1075 Sept. 11, 2003
10.僧帽弁閉鎖不全(Review)The Lancet, 2009:373(i9672):1382-1394 Apr. 18, 2009
11.急性肺塞栓(Clinical Practice)NEJM, 2008;359:2804-2813 Dec. 25, 2008
12.肺塞栓と深部静脈血栓(Seminar)The Lancet, 2012;379(i9878):1835-1846 May 12, 2012
13.間欠性跛行(Clinical Practice)NEJM, 2007;356:1241-1250 Mar. 22, 2007
14.米国の病院間の質の比較(急性冠症候群,肺炎,外科治療,患者満足度の指標)http ://www.medicare.gov/hospitalcompare/search.html?
C 呼吸器
1.軽症喘息(Clinical Practice)NEJM, 2013;369:549-557 Aug. 8, 2013
2.慢性咳嗽の治療(Series)The Lancet, 2008;371(i9621):1375-1384 Apr. 19-25, 2008
3.COPDの薬物治療(Review)The Lancet, 2007;370(i9589):774-785 Sept. 1, 2007
4.急性下気道感染のメカニズム(Review Article)NEJM, 2008;358:716-727 Feb. 14, 2008
5.ARDSに対する低換気療法(Clinical Therapeutics)NEJM, 2007;357:1113-1120 Sept. 13, 2007
6.NPPV総説(Review)The Lancet, 2009;374(i9685):250-259 July 18, 2009
7.タバコ依存症に対するチャンピックス(Clinical Therapeutics)NEJM, 2008;359:2018-2024 Nov. 6, 2008
D 消化器
1.消化性潰瘍(Seminar)The Lancet, 2009;374(i9699):1449-1461 Oct. 24, 2009
2.ヘリコバクター・ピロリ感染(Clinical Practice)NEJM, 2010;362:1597-1604 Apr. 29, 2010
3.急性C型肝炎(Seminar)The Lancet, 2008;372(i9635):321-332 July 26, 2008
4.慢性C型肝炎(Clinical Practice)NEJM, 2011;364:2429-2438 June 23, 2011
5.肝硬変(Seminar)The Lancet, 2008;371(i9615):838-851 Mar. 8, 2008
6.胆石を伴う急性胆嚢炎(Clinical Practice)NEJM, 2008;358:2804-2811 June 26, 2008
7.急性膵炎(Seminar)The Lancet, 2008;371(i9607):143-152 Jan. 12-18, 2008
8.膵臓癌(Seminar)The Lancet, 2011;378(i9791):607-620 Aug. 13, 2011
9.慢性便秘(Review Article)NEJM, 2003;349:1360-1368 Oct. 3, 2003
E 神経内科,脳外科
1.脳卒中(Seminar)The Lancet, 2008;371(i9624):1612-1623 May 10, 2008
2.急性脳梗塞(Clinical Practice)NEJM, 2007;357:572-579 Aug. 9, 2007
3.Parkinson病(Seminar)The Lancet, 2009;373(i9680):2055-2066 June 13, 2009
4.初期アルツハイマー病(Clinical Practice)NEJM, 2010;362:2194-2201 June 10, 2010
5.失神・AHA科学的声明J Am Coll Cardiol, 2006;47:473-484 Jan, 2006
6.てんかんの初期治療(Clinical Practice)NEJM, 2008;359:166-176 July 10, 2008
7.ALS(筋萎縮性側索硬化症)(Seminar)The Lancet, 2007;369(i9578):2031-2041 June 16-22, 2007
8.スポーツによる脳震盪の診断治療JAMA, 2011;306:79-86 July 6, 2011
F 運動器
1.筋骨格系外傷治療の進歩と未来(総説)The Lancet, 2012;380(i9847):1109-1119 Sept. 22, 2012
2.骨粗鬆症に対するビスフォスフォネート(Clinical Therapeutics)NEJM, 2010;363:2027-2035 Nov. 18, 2010
3.ステロイドによる骨疾患(Clinical Practice)NEJM, 2011;365:62-70 July 7, 2011
4.若年特発性側彎症(Seminar)The Lancet, 2008;371(i9623):1527-1537 May 3-9, 2008
5.腰椎脊柱管狭窄症(Clinical Practice)NEJM, 2008;358:818-825 Feb. 21, 2008
6.大腿骨近位部骨折の治療(Clinician's Corner)JAMA, 2012;307:2185-2194 May 23/30, 2012
7.変形性股関節症(Clinical Practice)NEJM, 2006;357:1413-1421 Oct. 4, 2007
8.変形性膝関節症(Clinical Practice)NEJM, 2006;354:841-848 Feb. 23, 2006
9.むち打ち損傷(Review Article)J Bone Joint Surg, 2009;91-B:845-850 July 2009
10.転倒患者:それは常にトレードオフ(兼ね合い)JAMA, 2010;303:258-266 Jan. 20, 2010
G アレルギー・膠原病
1.アトピー性皮膚炎(Clinical Practice)NEJM, 2005;352:2314-2324 June 2, 2005
2.アレルギー性鼻炎(Seminar)The Lancet, 2011;378(i9809):2112-2122 Dec. 17/24/31, 2011
3.アレルギー性鼻炎(Clinical Practice)NEJM, 2005;353:1934-1944 Nov. 3, 2005
4.食物アレルギー(Clinical Practice)NEJM, 2008;359(12):1252-1260 Sept. 18, 2008
5.IgE介在性小児食物アレルギー(Review)The Lancet, 2013;382(i9905):1656-1664 Nov. 16, 2013
6.関節リウマチ(Seminar)The Lancet, 2011;376(i9746):1094-1108 Sept. 25, 2010
7.関節リウマチ(Seminar)The Lancet, 2009;373(i9664):659-672 Feb. 21, 2009
8.痛風(Seminar)The Lancet, 2010;375(i9711):318-328 Jan. 23-29, 2010
9.リウマチ性多発筋痛症と巨細胞性動脈炎(Seminar)The Lancet, 2008;372(i9634):234-245 July 19, 2008
H 血液内科
1.慢性疾患の貧血(Review Article)NEJM, 2005;352:1011-1023 Mar. 10, 2005
I 代謝内分泌科
1.入院患者の高血糖の管理(Clinical Practice)NEJM, 2006;355:1903-1911 Nov. 2, 2006
2.2型糖尿病の血糖コントロール(Clinical Practice)NEJM, 2012;366:1319-1327 Apr. 5, 2012
3.ストレス高血糖(Seminar)The Lancet, 2009;373(i9677):1798-1807 May 23, 2009
4.神経性糖尿病性足潰瘍(Clinical Practice)NEJM, 2004;351:48-55 July 1, 2004
5.中性脂肪血症(Clinical Practice)NEJM, 2007;357:1009-1017 Sept. 6, 2007
6.バセドウ病(Clinical Practice)NEJM, 2008;358:2594-2605 June 12, 2008
J 皮膚科
1.慢性皮膚創傷(褥創,潰瘍)の治療Am Acad Dermatol 2008;58:185-206 Feb, 2008
2.薬疹(Clinical Practice)NEJM, 2012;368:2492-2501 June 28, 2012
3.慢性掻痒(Clinical Practice)NEJM, 2013;368:1625-1634 Apr. 25, 2013
4.爪真菌症(Clinical Practice)NEJM, 2009;360:2108-2116 May 14, 2009
K 泌尿器・透析
1.尿毒症(Review Article)NEJM, 2007;357:1316-1325 Sept. 27, 2007
2.血液透析(Review Article)NEJM, 2010;363:1833-1845 Nov. 4, 2010
3.局在前立腺癌(Clinical Practice)NEJM, 2007;357:2696-2705 Dec. 27, 2007
L 眼科・耳鼻科
1.鼻出血(Clinical Practice)NEJM, 2009;360:784-789 Feb. 19, 2009
2.耳鳴り(Seminar)The Lancet, 2013;382(i9904):1600-1607 Nov. 9, 2013
3.原発性開放隅角緑内障(Review Article)NEJM, 2009;360:1113-1124 Mar. 12, 2009
4.近視・遠視のレーザー手術(Clinical Practice)NEJM, 2004;351:470-475 July 29, 2004
M 産婦人科
1.子宮外妊娠(Clinical Practice)NEJM, 2009;361:379-387 July 23, 2009 

2.閉経(Seminar)The Lancet, 2008;371(i9614):760-770 Mar. 1, 2008

N 小児科
1.クループ(Seminar)The Lancet, 2008;371(i9609):329-339 Jan. 26-Feb. 1, 2008
2.小児虐待・ネグレクト(Seminar)The Lancet, 2007;369(i9576):1891-1899 June 2-8, 2007
3.脳性麻痺(Seminar)The Lancet, 2004;363(i9421):1619-1631 May 15, 2004
O 外科
1.急性皮膚外傷の現在の治療(Current Concept)NEJM, 2008;359:1037-1046 Sept. 4, 2008
2.重症外傷患者の出血コントロール(Series)The Lancet, 2012;380(i9847):1099-1108 Sept. 22, 2012
3.鈍的大動脈外傷(Current Concepts)NEJM, 2008;359:1708-1716 Oct. 16, 2008
4.初期乳癌(Seminar)The Lancet, 2009;373:1463-1479 Apr. 25, 2009
P 基礎医学
1.癌転移:最近の発見,新しい治療戦略The Lancet, 2007;369(i9574):1742-1757 May 19-25, 2007
Q 中毒,低体温,溺水,毒蛇咬傷など
1.急性有機リン農薬中毒の治療(Review)The Lancet, 2008;371(i9612):16-22 Feb. 16-22, 2008
2.低体温事故(Current Concept)NEJM, 2012;367:1930-1938 Nov. 15, 2012
3.凍傷と低体温の16歳少年(ハーバード医学校MGH症例検討会)NEJM, 2009;361:2654-2662 Dec. 31, 2009
4.溺水(Current Concept)NEJM, 2012;366:2102-2110 May 31, 2012
5.毒蛇咬傷(Review Article)NEJM, 2002;347:347-356 Aug. 1, 2002
R 災害医学
1.災害後挫滅症候群のマネジメント(Review Article)NEJM, 2006;354:1052-1063 Mar. 9, 2006
2.米軍負傷兵士の治療と輸送(Special Report)NEJM, 2007;357:2723-2727 Dec. 27, 2007
3.爆創(Review Article)NEJM, 2005;352:1335-1342 Mar. 31, 2005
4.ロンドン爆破テロ(英国医師会メンバーで家庭医)の手記NEJM, 2005;353:541-543 Aug. 11, 2005
5.ハイチ地震初期医療対応での民間・軍の協力NEJM. 2010;362:e12 Feb. 24, 2010
6.ハイチ地震,野戦病院の倫理的ジレンマNEJM, 2010;362:e38 Mar. 4, 2010
7.ガザ・アルシファ病院ルポ(Special Report)The Lancet, 2009;373(i9659):200-202 Jan. 17, 2009
8.石巻:津波後慢性期病院医師勤務実態2011年3月26日
9.石巻:津波後慢性期病院看護師勤務実態2011年3月25日
10.東日本大震災:旅行者の被災2011年3月15日

英語学習のための1ダースの特選音源

先日の投稿で、自分に関わりのあるものから着手するという原則が挙げられていたので、私の関心にマッチし、Transcriptが存在するものを集めてみました。

1. Chris Lonsdaleの講演：まず、昨日御紹介した講演をと。
2. Brian GoldmanのTEDでの講演：TEDのプレイリスト "What doctors worry about" には、現在９つの講演が収められているが、どれも素晴らしい。Brian Goldman先生は、カナダで "White coat, Black art"というラジオ番組をもつ医師で、医師ならばもつ「心の墓場」を感動的に言語化してくれている。右本の参考文献にもこの先生の著作が挙げられています。
3. Steve Jobsのスタンフォード大での講演：スピーチと言えば、これだけは外せませんね。銅像は酷いみたいですけど…
4. NEJMのポッドキャスト(2012年2月12日）：最新のポッドキャストを聴けば良いのだが、たまたま以前この号のトランスクリプトが入手できたので。
5. NEJMのClinical Practice "Transverse Myelitis"：随時興味に応じて、"Clinical Practice"のサイトから興味のある分野をダウンロードするといいかも。
6. The Word Brain：ネイティヴではないスピーカの英語にも慣れたほうがいいかもしれません。
7. Japan The Strange Country：ここからは、YouTubeから選んでみました。MediaHumanの"YouTube to mp3 Converter"などを使うと簡単にmp3音声に変換できます。動画の日本語版はこちら。まずは、より良い日本を作るために、変なところを知っておくことが大切。
8. ER Season 1 Episode 1 - Carter and Greene：ドラマの英語は非常に難しいですが、挑戦してみましょう。まずは、第1話の落ち込んだカーターをグリーン先生が励ますシーン。後にカーターがガラントに対し同じ役割をはたすことから象徴的なシーン。
9. ER - The news of Dr. Greene's Death：グリーン先生の死ぬ間際の手紙をカーターが読み上げるシーン。そしてグリーン先生が亡くなるときに反抗期だったレイチェルが最終回には医学生としてカーターの指導を受けることになる。
10. 掛け算の九九：数字に関しては別途意識的にトレーニングしないと、反射的に出てきませんね。Rのスクリプトで好きな数列を作って、Free Online TTSで音声に変換してやれば、簡単に音源が作成できます。
11. １１〜４４までの二乗：英語と計算力アップの一石二鳥を狙います。何故、４４までかというと、なんぼでもいいんですけど、４４の二乗が1936だから。この年は、226事変、ラインラント進駐、ベルリンオリンピック、スペイン内戦、西安事件…暗雲急を告げる年でした。
12. "Let it go"の男性版カラオケ：自分でも口ずさめるように男性版にしましたが、聴いて、感動したいならMay J、癒されたいならSarah Alainnがお薦め。

How to learn any language in six months: Chris Lonsdale

魔法のような方法の「５つの原則」と「７つの実践」をＴＥＤの講演から抜き出すと下の通り。演者は、ウィキペディアの載るくらいの人らしい。

5 principles

1. Focus on language content that is relevant to you 
2. Use your new language as a tool to communicate from day 1 
3. When you first understand the message you will unconsciously acquire the language 
4. Physiological training
5. Psychological state matters 

7 actions

1. Listen a lot 
2. Focus on getting the meaning first (before the words) 
3. Start mixing 
4. Focus on the core 
5. Get a language parent 
6. Copy the face 
7. “Direct connect” to mental images

上記動画のスクリプトは、こちら[pdf]をご参照ください。

フォーカス予定の素材

時に幼い頃に聞いた曲を口ずさむことがある。考えてみるとそんな歌は、テレビの主題歌、音楽の授業などで時間を置いて繰り返し歌ったものが多い。結局のところ、SLAにおいてもそれは当てはまり、フォーカスした内容を繰り返すことも重要なんではないかと思った次第。「クリニカル・リーズニング・ラーニング」で取り上げられている下記４編について、精読を考えていきたい。（この名著が、英語以外に日本語とスペイン語にしか訳されていない意味を考え、感謝しながら…）

• 弱い推論：薬物反応による診断 "Weak Reasoning: Diagnosis by Drug Reaction"*
• 蹄の解釈：ベイズは霞を晴らせるか？ "Interpreting Hoofbeats: Can Bayes Help Clear the Haze?"*
• 確からしさ追求の報酬 "A Rewarding Pursuit of Certainty"*
• 知る前に治療する "Treating Before Knowing"*

成功者とサイコパスと臨床家

今朝、出掛けにTVで「サイコパス」になりがちな職業というのをやっていたので、列記してみる。

1. CEO 
2. Lawyer 
3. Media (TV/Radio) 
4. Salesperson 
5. Surgeon 
6. Journalist 
7. Police Officer 
8. Clergyperson 
9. Chef 
10. Civil Servant

ということらしいが、調べてみると、ソースは、"Kevin Dutton"という心理学者の調査結果らしい。眉唾だが、CEOに多いというのも頷けるかなという風くらいで考えていたら、職場で "The Five Cognitive Distortions of People Who Get Stuff Done "（「大業を成す人々の５つの認知の歪み」）という資料に出くわした。シンクロニシティを感じてメモをしておく。

1. Personal exceptionalism
2. Dichotomous thinking
3. Correct overgeneralization
4. Blank canvas thinking
5. Schumpeterianism

５番目のものはわかりづらいが、「創造的破壊」のことらしい。やはり、アウトライアーたる成功者にはそれなりの逸脱が必要なのでしょう。しかし、成功者は千三つの世界をサバイバルして大穴を当てる人たちのこと。正診率が千三つでは話になりません。（いくら誤診しようとも未発見の病気を探すという臨床家ならば別ですが…）臨床推論のコンテキストにおいては、自信過剰、割り切り、過度な一般化は、誤審の温床になってしまう。唯一、枠に囚われず考える(Think outside the box)ことが、共有すべき「認知の歪み」という結論になりましょうか。

The First 20 Hours

医学界新聞で岩田健太郎教授が「ジェネラリスト宣言」という連載を寄稿しているが、今回は『ジェネラリストの「無知の体系」』についてだった。そこに「アウトライヤー」という言葉が出てきて、思い出したのが、グラッドウェル・マルコムの「天才! 成功する人々の法則」という本。原題が、"outliers" なのでした。統計学的な意味では、外れ値、規格外、３σ以上、偏差値８０以上、ロングテール…、そんな存在になるためには、最低その分野で1万時間のトレーニングが必要条件になるということを書いた本。そして、この本に対するアンチテーゼというのが、右の本。別に成功者にならなくても、そこそこやるくらいなら、20時間でいいんじゃないという主張だ。プロの2%の努力で、売りにはならなくても楽しむ分には十分でしょという考えだ。ただ漠然と２０時間ではなく、その具体的な十箇条を前半で指摘している。

1. Choose a lovable project.
2. Focus your energy on one skill at a time. 
3. Define your target performance level.
4. Deconstruct the skill into subskills. 
5. Obtain critical tools.
6. Eliminate barriers to practice.
7. Make dedicated time for practice. 
8. Create fast feedback loops. 
9. Practice by the clock in short bursts. 
10. Emphasize quantity and speed.

著者は、TEDでも講演をしている。

時間の制約もあり、こちらで紹介しているのは、下の４箇条だ。

1. Deconstruct the skill.
2. Learn enough to self-correct.
3. Remove practice barriers.
4. Practice at least 20 hours.

著者の言うことはもっともだが、問題は最初の20時間に学ぶべきコンテンツを嗅ぎ分ける嗅覚だ。やはり凡人は、遠回りしてその内容が分かってくるのだと思うが、ネット上にそのような良質のコンテンツが蓄積されると、将来的には変わってくるのかもしれないが。

Slash Reading

どこに出掛けても、"Let it go"を耳にする今日この頃、右本を手にとると、「スラッシュ・リーディング」が紹介されていました。同時通訳者の訓練の一つで、文章にスラッシュをいれながら、帰り読みせずに文頭から理解していくトレーニング法だそうです。どういうところにスラッシュを入れるかは、「英文読解の理論と技法 染谷 泰正／増澤 洋一」に詳しいです。引用しましょう。

スラッシュを入れるのはあくまでも理解の補助のためであって、スラッシュを入れること自体が目的になってしまうのは本末転倒です。したがって、仮に、上記の原則に従えば当然スラッシュを入れるべき箇所であっても、そのままでごく自然に理解できるものはそのままにしておいてかまいません。また、あまり細かくスラッシュを入れすぎると、かえって読みやすさを損なうことになるので注意してください。ちなみに、経験的に言えば、ひとつのユニットの長さの上限はおよそ 7±2 語程度を目安にするのがいいと思います。

(1) 主語の後(=主語と動詞・助動詞の境界) スラッシュを入れるのは、原則として 3 語またはそれ以上の長さを持った重主語 (heavy subject) の後である(=> ただし、経験的には 1 語からなる主語以外はすべて主語の後に区切りを入れたほうが分かりやすくなる)。
(2) 動詞とその補語の後
(3) 主節と従属節の境界
(4) 等位接続詞および従位接続詞の後
(5) 挿入句または挿入節の前後
(6) to 不定詞句(to 補文)の前 ただし、to 不定詞の直前に動詞要素がある場合は、原則としてその動詞要素の前で区切る(例えば structural reforms / needed / to resume のようにすると不必要に細分化することになり、かえって読みやすさを損なうことになる)。
(7) 動名詞句および分詞句の前(または後)
(8) 3 語以上の長い前置詞句の前
(9) 主題化された文頭の前置詞句の後
(10) 文頭の副詞・副詞句の後
(11) "A, B, and C" および "A or B" の構造における各ユニットの境界
(12)文末句読点の後(および文中の句読点の前後)

Where has the key gone?

 "key feature"、"pivot point"の語が出現するCPSを集めてみた。

• A fundamental characteristic of expert diagnostic reasoning is the recognition of a key clinical finding, or "pivot point." "The Drenched Doctor"
• The pivotal step in identifying this condition as the cause of high-output heart failure in this patient was auscultation over a surgical scar. "A Missed Connection"
• A key feature of this case was the presence of concurrent arterial and venous thromboemboli, which can be attributed to only a small number of unifying diagnoses.
   "Painful Purple Toes"
• Anticipating a normal skin examination, examiners may have overlooked the lentigines or may have underappreciated the labial involvement as a key feature distinguishing the Peutz–Jeghers lentigines from ordinary freckles. "The Leading Diagnosis"
• A key feature when evaluating a patient with cough is symptom duration. "What's the Connection?"

"pivot point"であることを示す重要な表現が、"narrow the DDx"である。

• Although the differential diagnosis for lower-extremity edema is broad, two features of this presentation help to narrow it: the acute onset and the asymmetric distribution.  "Out of the Blue"
• The polyarticular, migratory nature of the joint pain in this patient helps to narrow the possibilities. "A Patient with Migrating Polyarthralgias"
• The urinalysis narrows the differential diagnosis; the absence of cellular casts decreases the likelihood of membranoproliferative disease. "A Complex Cause of Pleuritic Chest Pain"
• The finding of suppurative granulomas is helpful in narrowing the differential diagnosis. "Skin Deep"
• The combination of hypoxemia and normal breath sounds helps to narrow the differential diagnosis. "Breathless"
• This additional information narrows the differential diagnosis to causes of thyrotoxicosis associated with a low uptake of radioactive iodine. "A Hidden Solution"
• Additional details, such as the presence of blood in the stool, would be useful to narrow the differential diagnosis. "Thinking Inside the Box"
• The cutaneous findings help to narrow the differential diagnosis. "A Rash Hypothesis"
• The physical examination in this case is helpful in narrowing the differential diagnosis. "Under Pressure"
• A critical first step in narrowing the diagnostic possibilities is to determine whether this patient's hemostatic disorder is hereditary or acquired. "A Bloody Mystery"
• This differential diagnosis was narrowed after laboratory testing revealed marked peripheral-blood eosinophilia. "The Writing on the Wall"
• Earlier recognition of secretory diarrhea in our patient would have focused attention on a narrower list of potential causes, allowing the needle to be found in the haystack of possibilities. "Needle in a Haystack"
• Biochemical tests and MRI may narrow the diagnosis, but a definitive determination of the cause of a presumed infiltrative process generally requires endomyocardial biopsy. "Fool's Gold"
• Consideration of unusual exposures, treatments, or procedures may provide clues to narrow down an otherwise extensive differential diagnosis.  "An Unintended Consequence"
• The duration of cough at the time of presentation is a useful first step toward narrowing the differential diagnosis. "Nothing to Cough At"
• The rash on the palms of the patient's hands narrowed the broad differential diagnosis of intrahepatic cholestatic disorders and pointed to syphilis. "A Hand-Carried Diagnosis"
• The pattern of lung involvement (i.e. lobar, interstitial, or alveolar) can also help narrow down the possible causes. "Into the Woods"
• Although data from the physical examination often help narrow the differential diagnosis, in this case the finding of pulmonary hypertension necessitates expanding the diagnostic possibilities. "A Perfect Storm"

Out of the Blue

A CLINICAL PROBLEM-SOLVING article by Christopher Gibson from Brigham and Women's Hospital, Boston.
A 55-year-old man with a history of heart failure presented to the emergency department with pain and swelling of his right foot and leg, which began 3 days earlier, without any prior trauma. The swelling worsened progressively, extending to the upper leg, and was accompanied by pain in the foot and calf. On the day of presentation, he noted new dusky discoloration of the right toes. The patient's medical history was notable for obesity, paroxysmal atrial fibrillation, hypertension, and heart failure with a preserved ejection fraction. He reported an intentional weight loss of 22.7 kg (50 lb) over the preceding 6 months, which he attributed to a combination of diet and exercise. On physical examination, the legs were markedly asymmetric, and the right leg and foot were dusky and cold. Although the differential diagnosis for lower-extremity edema is broad, two features of this presentation help to narrow it: the acute onset and the asymmetric distribution. Deep venous thrombosis appears to be most likely. If a deep venous thrombosis is present, its development in a patient taking warfarin suggests either a subtherapeutic international normalized ratio or a hypercoagulable state. The patient's dramatic weight loss, which would be difficult to achieve even with vigorous dieting and exercise, raises concern about an underlying cancer, which could result in a hypercoagulable state.

正規表現

木曜日から"Unfolding the Diagnosis"にテキストは変更になった。
タイムトライアルは、15分28秒。

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オンラインの英和辞典は、アルクのサイトにある英辞郎を長らく利用してきていた。しかし、新しい発見。"[put] {1,2} at risk"とか、こんなような検索ができるんですね。詳しくはこちら。
たまにお世話になる「ライフサイエンス辞書」では、共起表現検索で正規表現が使えます。"AntConc" や "CasualConc"などのコンコーダンサーでも正規表現が使えます。

Unfolding the Diagnosis

A CLINICAL PROBLEM-SOLVING article by Gadi Lalazar from Hadassah–Hebrew University Medical Center, Jerusalem.
A previously healthy, 25-year-old man was admitted to the hospital because of abdominal pain, nausea, vomiting, and weight loss. Two weeks before his admission, fever (40°C), chills, and weakness developed. To control his fever, the patient ingested ibuprofen at a dose of 400 mg four times a day for more than a week. Subsequently, abdominal discomfort and nausea developed, and he presented to the emergency department owing to worsening of epigastric pain and vomiting. The physical examination was consistent with dehydration. The temperature was 36°C. The spleen and liver were mildly enlarged. Laboratory tests revealed an elevated white-cell count, elevated liver enzyme levels and albumin level of 1.4 g per deciliter (normal range, 3.5 to 5.0). Viral serologic testing was positive for IgM antibodies to cytomegalovirus.
This patient presented with a clinical picture of viral infection and severe epigastric pain. Because he had ingested high doses of NSAIDs, NSAID-induced gastritis was initially suspected as the cause of his abdominal pain. However, the finding of severe hypoalbuminemia was not easily explained by either viral infection or his NSAID use. The identification of this abnormality led to reconsideration of the working diagnosis and a shift from a “probability approach” to a “causal reasoning” approach.

【発音】

• 'Hebrew ヒーぶるー
• Je'rusalem じぇルーせれむ
• ibu'profen あいびゅープロウふぇん

Six stress accent rules

リーディング9分52秒

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【法則1】基本的に第1音節に強勢を置く。例外は、他に強勢を置く理由がある場合。（第一音節にアクセントを置くのは、ドイツ語やオランダ語同様、ゲルマン系言語の特徴、ラテン系言語ではpaenultima中心に後ろに置かれる。）

【法則2】その「理由」とは接尾辞 (例： -ity, -ionなど) や接頭辞(例： con-, dis-, ex-, in-など)。

【法則3】接尾辞が "i" か "u" で始まれば、強勢の位置に影響する。
接尾辞の例： -ion, -ual, -ial, -ient, -ious, -ior,  -ic, -ity, etc.
強勢は接尾辞の前の音節に来る。
例： Atlantic, comic, sufficient, explanation, residual.
この法則の例外はわずかである。

【法則4】他の接尾辞は強勢に影響を与えない。
接尾辞の例： -al, -ous, -ly, -er, -ed, -ist, -ing, -ment
例： Permanent,  permanently, develop, development

【法則5】二音節の語では、接頭辞自体には通常強勢は置かれない。名詞や形容詞では例外もある。
例： To ex'pand, to de'fend; but an 'expert, a report.
接頭辞で始まる二音節の名詞は個別に覚える必要がある。
名詞と動詞が同形の場合：名前動後の傾向がある。
例外： 'access de'sign re'spect 'witness

三音節の名詞及び形容詞では、接頭辞自体に強勢が置かれる。動詞では必ずしもそうではない。
例：  'Continent, 'incident, 'exercise; to con'sider, to en'visage but to 'indicate
（"-ate"で終わる三音節の動詞は、すべて第一音節に強勢が置かれる。）

【法則6】法則3は他の法則に優先される。特に、法則3の接尾辞のあとに法則4の接尾辞があとに来る場合。
例： perpetually, deliciously, conditional, conditioner, illusionist.

おすすめ英英辞典

リーディングは、１２分３６秒。

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最近は、少しずつ英英辞典を使う機会も増えてきた。いろいろ使ってみて、それぞれ一長一短だが、お気に入りは、下の３つくらいに絞られてきた。

1. Oxford Advanced Learner's Dictionary：英語、米語の発音をそれぞれ聴けるのが特徴。
2. Merriam-Webster Online：語源の記載までがあるのは、便利。語源だけなら、"Online Etymology Dictionary" にはかないませんが。
3. HyperDictionary.com：「夢辞典」がある遊び心が憎い。

文献管理ソフト"ReadCube"

リーディングは13分52秒。

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文献管理は"Mendeley"を使用していた。とは言っても最近はNEJMのCase Siriesがほとんどなんだけど…。でも、"ReadCube"も評判が良いので試してみた。
結論から言えば、それぞれ一長一短で併用するのが、便利のような気がします。
文献の検索自体は、ReadCubeで行うのが便利。エンジンはGoogle Scholarも使えるので、通常手に入らない掘り出しものが手に入ることがありますし、Recommendation機能が秀逸。ボタン一つでPDFがダウンロードできます。しかし、PDFファイルのリネームが出来ないので、保存フォルダーをMendely側のWatched Foldersと共通にして、File Organizerを設定すれば、自動的にリネームもしてくれます。さらに、DropboxとWappwolfをかませれば、kindleに自動配信も出来ます。私にとっての一番の難点は、Adobe Airで開発されているようで、Linux版がないことかな。
まとめれば、文献を探し、ダウンロードするのには、ReadCube、整理にはMendeleyといったとこでしょうか。
話は変わるが、Case ReportのOpenAccess Journalをメモしておく。

• Hindawi の "Case Reports in Medicine"
• BioMed Central の "Journal of Medical Case Reports"

Making Sense of Data

リーディングは11分２５秒。

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今日は、GoogleのMOOC "Making Sense of Data" を受講し、一気に終了。３月２８日に最終ユニットと試験があるようです。ちょっと講義のナヴィゲーションが分かりづらかったのが難点かな。講義内容は、Googleのサービス "Fusion Tables" の宣伝といった感も否めませんでしたが、Geospational Analysisも容易なこのツールは、疫学調査などにはもってこいです。ｔ検定とかχ2検定などの簡単な統計関数が加われば、プラットフォームがWindowsに限られるCDCのEpiInfoなどの代替アプリになり得るでしょう。もし、ジョン・スノウの時代にあったら、どれだけの命が救えたのでしょうとか、空想するのでした。ジョン・スノウに関しては、TEDで感染地図の著者が講演をしております。


講義内容とは関係ないのですが、詰まるところ、臨床推論とは、自分の経験の記憶にSearch & Filter をかけることなんではないかと思った次第。

MNEMONICS "I'M VINDICATED"

リーディング13分54秒。

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おそらくは、臨床医学でもっとも実用的なVINDICATEの語呂合わせは、英語版Wikipediaに記載があるほどに有名なのだが、なぜか過去のNEJMのClinical Caseの連載では登場したことがない。ちなみに私は、I'M VINDICATED (Iatrogenic, Metabolic, Vascular, Infection, Neoplastic, Drugs, Inflammatory, Congenital, Autoimmune, Trauma, Endocrine, iDiopathic)で覚えています。VINDICATE以外でも、語呂合わせが引き合いに出される例は少なく、CPCの"Case 9-1984"では、低血糖の鑑別の語呂合わせ"EXPLAIN"が紹介されております。

As a first approximation, the mnemonic that I use for the differential diagnosis of fasting hypoglycemia in an adult is based on the word "EXPLAIN." "EX" refers to exogenous drugs, such as insulin, sulfonylureas, and alcohol. "P" indicates pituitary insufficiency. "L" denotes liver failure and a variety of enzyme deficiencies that affect hepatic glycogenolysis and gluconeogenesis. "A" is for adrenal insufficiency. "I" initially represented islet-cell tumors or hyperplasia but with the description of two new syndromes it also stands for immune-mediated hypoglycemia associated with anti-insulin receptor antibodies and spontaneously occurring anti-insulin antibodies. We more commonly associate such antibodies with insulin resistance, but antibodies of both types have been accompanied by severe hypoglycemia. In vitro antireceptor antibodies are acutely insulinomimetic, which may explain their ability to produce hypoglycemia. "N" refers to neoplasms, nonpancreatic.

Wasting Away

リーディング１１分４５秒。今日もディクテーション第３弾。今更ながらなんだけど、kindleにmacから文書を送れるようになっていることに気がついた。"send to kindle"というサービス。これで、"Wappwolf Away"ですねー。

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A CLINICAL PROBLEM-SOLVING article by Ole-Petter Hamnvik from Brigham and Women's Hospital, Boston.
A 40-year-old woman presented to the emergency department with pain, weakness, and poor oral intake. In the 3 months preceding presentation, she noticed the gradual onset of bilateral diffuse flank pain that progressed to affect her lower back, abdomen, and both arms and legs. She eventually became homebound. The patient reported poor appetite and reduced food intake and had lost approximately 4 kg. Nausea developed 2 days before presentation, and the patient became unable to take anything by mouth, which prompted her to seek evaluation.
The physical examination revealed a cachectic, ill-appearing woman in distress from pain. The medical history included an immature teratoma, which had been treated 10 years before presentation and a history of chronic infection with hepatitis B virus. Because the infection did not respond adequately to the prior regimens, treatment had been changed to tenofovir 10 months earlier.
Laboratory results revealed severe hypokalemia. A bone scan showed multiple abnormal areas with increased tracer uptake, particularly in the left humerus, the right femoral neck, and the bony thorax.
This patient had a dramatic presentation, which raised the suspicion for metastatic cancer. Although the findings on the bone scan strengthened this suspicion, several metabolic abnormalities — including profound hypokalemia and metabolic acidosis — were not consistent with this diagnosis.

Missing Elements of the History

リーディング１１分５６秒。引き続きディクテーション第２弾。

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A CLINICAL PROBLEM-SOLVING article by Larry Allen from University of Colorado School of Medicine, Aurora.
A 59-year-old woman with a history of bilateral total hip replacements and a total knee replacement sees her physician for cough, exertional dyspnea, and foot swelling that had developed 2 weeks earlier while she was on vacation in Denmark. She received a diagnosis of pneumonia and “travel-related edema” and was treated with a course of antibiotics. Over the next week, the patient had progressive dyspnea, edema, and fatigue.
CT of the chest showed cardiomegaly and changes consistent with pulmonary edema; these findings prompted admission to her local hospital. Her jugular venous pressure was 13 cm of water, with normal respiratory variation. Cardiac examination revealed a regular rhythm, normal S1 and S2 sounds, an S3 gallop, and a grade 2/6 holosystolic murmur across the precordium. Cardiac catheterization ruled out coronary disease as the cause of new-onset heart failure. Treatment with furosemide, carvedilol, and lisinopril was initiated.
Despite some initial improvement in symptoms, six months after the onset of symptoms, she was having difficulty climbing one flight of stairs because of progressive dyspnea. Repeat echocardiography showed increased pericardial effusion.
As this case progressed, unusual causes of heart failure were considered. Additionally, the patient learned that her metal-on-metal hip implant was recalled.

An Unusual Case of Abdominal Pain

リーディング１３分５４秒。溜まっていたディクテーションを片付ける。

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A CLINICAL PROBLEM-SOLVING article by Russell Goodman from Brigham and Women's Hospital, Boston.
A 41-year-old man presented to the emergency department with abdominal pain. The pain was excruciating and sudden in onset, originating in his right lower quadrant and radiating to his right groin and flank. It was slightly reduced when he was lying down but was otherwise unaffected by position. He reported nausea and one episode of nonbloody, nonbilious emesis shortly after the onset of the pain. Two weeks before presentation, the patient had had a less severe episode of similar pain but in his left lower quadrant, with radiation to his left flank, which subsequently resolved. He reported that he had had fatigue for several months preceding these episodes.
On physical examination, the patient appeared uncomfortable. Intravenous narcotics were administered.
The initial evaluation of a patient with acute abdominal pain should focus on identifying life-threatening causes and surgical emergencies. This patient's vital signs are reassuring, suggesting the absence of an immediately life-threatening condition, although he has marked hypertension. The history of fatigue may indicate an underlying systemic illness that preceded the episodes of acute pain, but it is nonspecific. The fact that there were two discrete episodes in which the patient had similar symptoms in different distributions suggests an underlying process that is being manifested in different anatomical locations over time.

診断基準

リーディング15分36秒。さすがに繰り返して読んでいると、リスニングは自然と分かるようになる。

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CPSに頻出する診断基準をまとめてみた。

Light's criteria
The high levels of lactate dehydrogenase and protein in the pleural fluid meet Light's criteria for exudative pleural effusion, but they do not point to a specific diagnosis.

Duke criteria
The MRI findings, together with the positive blood cultures, the predisposing cardiac condition of mitral prolapse, and the positive test for rheumatoid factor, satisfy the Duke criteria for the diagnosis of definite infective endocarditis.

Jones criteria
The major Jones criteria are migratory arthritis, carditis, chorea, erythema marginatum, and subcutaneous nodules, and the minor criteria are arthralgia, fever, elevated levels of acute-phase reactants, and a prolonged PR interval.

Wells criteria
Wells' criteria are helpful in predicting the risk of pulmonary embolus. According to these criteria, in the absence of an active malignant condition, a history of deep venous thrombosis, recent immobilization or surgery, or hemoptysis, the patient's tachycardia and clinical symptoms suggest an intermediate probability of acute pulmonary embolus.

その他
The 1997 update of the 1982 American College of Rheumatology revised criteria for classification of SLE is fulfilled by the following findings: a positive test for antinuclear antibodies, immunologic findings (dsDNA), hematologic involvement (lymphopenia), arthritis, and evidence of glomerular injury (proteinuria [>0.5 g of protein per day] and red-cell casts). Serologic studies and clinical features relevant to other glomerulonephritides (anti–streptolysin O, ANCA, and HIV) are negative.

The Great Imitators

リーディング14分22秒。

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William Oslerが多彩な臨床像を呈する梅毒を称して"The Great Imitator"と言ったことに始まる。現在では、臨床像が多彩で他疾患と鑑別が困難な疾患を一般に指すようになった。同義の表現に、red herrings, mimic, masquerade as, protean manifestationsなどがある。NEJMのClinical Caseの記事に出てくるものだけでも下記のような疾患がある。

1. Since syphilis is known as “the great imitator,” and syphilitic hepatitis is rare, it is not surprising that the diagnosis of cholestatic jaundice due to Treponema pallidum infection was delayed. "A Hand-Carried Diagnosis"
2. Melioidosis has protean manifestations and has been called the "great imitator," apparently usurping that title from syphilis. "Case 22-2001"
3. Xanthogranulomatous pyelonephritis is the great imitator of renal neoplasms and remains difficult to diagnose. "Case 17-2000"
4. Like syphilis, the acquired immunodeficiency syndrome, and systemic lupus erythematosus, carbon monoxide poisoning is a great imitator. "Pain in the Marriage"
5. Osler's classic characterization of syphilis as the great imitator also applies to certain autoimmune diseases, such as systemic lupus erythematosus and the primary antiphospholipid syndrome. "Case 4-1995"
6. Syphilis, known as the "great imitator," could have caused the penile lesion and lymphadenopathy. "Case 45-1994"
7. Secondary syphilis, "the great imitator," can have a variety of manifestations similar to those of the acute illness in this patient. "Case 1-1992"
8. Bronchioloalveolar-cell carcinoma has been described as "another great imitator." "Case 17-1991"
9. Nevertheless, we must always remain respectful of aortic dissection, the modern-day "great imitator," as Dr. Roman W. DeSanctis has frequently emphasized. "Case 27-1990"
10. Even HIV infection, the great imitator of this generation, is difficult to force into this mold. "Case 40-1990"
11. Another infectious disease that is a great imitator is syphilis, and this patient, having had gonorrhea, should be considered at risk for this other venereal disease. "Case 36-1985"
12. The renal-cell carcinoma has been referred to as "the great imitator" and "the internist's tumor." "Case 5-1981"
13. Endocarditis has replaced syphilis as "the great imitator" in elderly patients and certainly has to be considered in any elderly person who presents with cardiac failure. "Case 10-1974"

"suspect"と"doubt"

リーディングは、14分32秒。リスニングに関しては右本が示唆に富む。

＊＊＊

"The medical history raises the suspicion for metastatic cancer as the cause of her symptoms."という文に出会ったが、suspicionの動詞"suspect"は、"doubt"と紛らわしい。下記のように覚えれば、いいらしい。

I suspect  I think so（そう思う）
I doubt  I don't think（でないと思う）

語源辞典を参照すると、"doubt"のほうは、ラテン語の"dubitare"由来だそうです。「２つから選ばなくてはならない状況にある」ことが原義だそうで、何故、黙字の"b"があるのか、whetherを伴うことが多いのか納得がいきます。そう言えば、ドイツ語の「疑い」"Zweifel"にも「２」(zwei)が入ってますね。

クロール・スイッチのON/OFF

リーディングは14分7秒でした。リスニングは、函館行のJRの中で。

＊＊＊

今回の最終診断は、tenofovirによるファンコーニ症候群。この冠名症候群は、スイスの小児科の先生Guido Fanconi先生が類似症例報告をまとめて

"nephrotic-glucosuric dwarfism with hypophosphatemic rickets"(Lignac-De Toni-Debré-Fanconi Syndrome)という概念を提唱したのが、始まりとか。症例報告は大切ですね。その診断に至った肝の部分を抜粋したのが、下の文。

• In this patient, the combination of normal parathyroid hormone levels and hypokalemia makes renal Fanconi's syndrome the most likely diagnosis.
• In our patient, the normal levels of FGF-23 and parathyroid hormone, coupled with the presence of glycosuria, hypokalemia, and metabolic acidosis, confirmed the diagnosis of renal Fanconi's syndrome.

前半では悪性腫瘍を考えていたのに方向転換できたのが、低カリウム血症がきっかけとしているのだが、あちらの検査では、Basic Metabolic Panel（日本では、ドラマERのヒットでCHEM-7の言い方が有名。SMA-7とも言うらしい。）がルーチンで、その7項目は、Na、K、Cl、HCO3、BUN、Cre、GLUだから、ルーチン検査でAnion Gapが計算できるわけ。ルーチンでHCO3を測定しない日本では、高Cl血症に着目出来るかどうかが運命の分かれ道になりそう。意外と、クロール値の十の位スイッチが、０か１かってのは大切。

Subordinate Clause 後置の訳

今日のリーディングのトライアルは、12分46秒。リスニングもぼっとしてると、無意識に訳そうとしてしまう。そのまま聞くことの難しさよ！

＊＊＊

昨日の"since"と"because"の話を一般化する。談話文法には、"information flow"というモデルがある。談話は、旧情報→新情報で流れていくということをいう。そうすると、自然な流れとして、副詞節を伴う複文は、「従属節(Subordinate clause)＋主節(Main clause)」の構造となるはずだが、それを逆転させる発話には、それなりの訳がある。虐げられてきた(?)従属節に、何らかの含意をもってスポットライトを当てているのだ。だから、それをわざわざひっくり返して訳すのは、その含意を無視することにほかならない。次のように訳すのはどうだろう。

• M although S：☓ SではあるがM → ◯ M、但しS
• M if S：☓ SならばM → ◯ M、要件はS
• M unless S：☓ SでないならM → ◯ M、例外はS
• M because S：☓ SだからM → ◯ M、何故ならS

ただ、気をつけなければならないのは時間の前後を意味する場合、意味の倒錯がある。

• M after S：☓ Sした後でM → ◯ M、その前にS
• M before S：☓ Sする前にM → ◯ M、その後でS

紛らわしいが、実際、CPSでは、afterやbeforeの従属節は登場せず、多く出現するのは、although, because, since, if, when, whereasくらいのもん。whereasの場合は、

• M whereas S：☓ Sの一方、M → ◯ Mの一方、S

と、見掛けと違って、楽チン。

タイトルは、CPSを模して「わけ」と「やく」で掛けてみた。

"since"と"because"

少しじっくり読んだら16分28秒でした。リスニングでは、hypokalemiaとか、hypophosphatemiaとか出てきますが、hyper-との区別は自信がありません。ネイティブの方達は、聞き間違いがないんでしょうかね？

***

"since"と"because"の違いが気になったもので例文を挙げてみる。

• Since tenofovir has been associated with renal Fanconi's syndrome, I would recommend stopping administration of this medication.
• Tenofovir is the most likely cause of the syndrome in this patient, particularly because there is no evidence of a monoclonal gammopathy.

”since"の節が前置されるのは、コーパスに当たってみると、"because"よりも多いようだ。語源辞典を繰ると、"because"はフランス語の真似とのこと。

because (conj.)
c.1300, bi cause "by cause," modeled on French par cause. Originally a phrase, often followed by a subordinate clause introduced by that or why. One word from c.1400. As an adverb from late 14c. Clipped form cause attested in writing by mid-15c.

そこで、クラウン仏和辞典を繙くと、"par cause"はさすがになかったが、現代語の"parce que"に次のような記載があった。

parce que は相手に対し相手の知らない（と思われる）理由を説明するのに用いる。puisque は相手も知っている明らかな理由を証拠として言う。…comme は文頭で理由を強調する。

英語の"because", "since", "as"の使い分けにそのまま当てはまるようだ。"because"節は未知情報となることが多いから後置されることが多いのだろう。そうは言っても単純に割り切れるようでもないが、日本語だって、厳密に「ので」と「から」の使い分けを説明せよ、などと言われたら難しい。

Sentence Length

昨日公開になった”Wasting Away"、印刷して、速く読むことを意識したら、６分３３秒でした。結論は分かったが、細かい論理の展開は頭に残らず。もう少しゆっくりメモをとりながら読むのでもいいのかも。リスニングでは、"thorax"という基本単語が聴き取れず。

＊＊＊

短い順の例文は、700番まで到達。例文を短い順に目を通していて感じたのは、感情的な表現が多いこと。まぁ、考えて見れば、創作作品でも、主人公が郷愁に浸って回顧していれば、長い文になるだろうし、ハードボイルドの主人公が危機に直面すれば、短文で畳み掛けるだろう。交感神経系と副交感神経系、System 1 と System 2 にも呼応するのかもしれない。

Readabilityに関する記事を読んでみると、“Over the whole document, make the average sentence length 15-20 words, 25-33 syllables and 75-100 characters.” ということらしい。そこで、行長120以下と121以上の文をコンコーダンサーで比較してみて、有意に短文群で使用頻度の多い語、少ない語上位20を弾き出した結果は下記の通り。

1. I - and
2. be - although
3. he - or
4. also - as
5. now - include
6. would - such
7. his - with
8. have - which
9. still - of
10. what - in
11. my - antibody
12. do - associate
13. we - syndrome
14. seem - level
15. get - because
16. need - diffuse
17. not - from
18. no - complication
19. should - by
20. this - than

主語が"I"をはじめとする人称代名詞である文や否定文は短い傾向にあるようです。

Speed Input & Recycled Output

いつのまにか、NEJMの国内版のサイトがリニューアルしていた。それに呼応したわけではないが、タイトルを変更しました。昨日は、今までの総集編の投稿でしたので、今日は、今後の方向性についてまとめてみます。方向転換というわけではなく、よりTo Doを明確化するための投稿です。

目標：

• CPS記事を10分で読むことができるようになる。(Speed Input)
• NEJMのポッドキャストのCPSが聴いて分かるようになる。
• 英語の臨床推論が独り言で言えるようになる。(Recycled Output)

方法と評価：

• 毎日１回ずつKindleでタイムトライアル。
• 毎日１回ずつiPodで素材を聴く。
• 短い順から1日100個程度の文に目を通し、"Anki"用の例文カード"CPS例文集"を更新。
• 暇な時間に"アンキドロイド単語帳"で例文暗記。
• 上記をまず"30日間チャレンジ"し、SIROのタグで、タイムトライアルの結果、気のついたことを本ブログ投稿。

素材の準備：

• WappwolfでCPS記事のpdfをKindleに文献を転送。
• "Audacity"でCPSの部分をSilenceFinderで切り出し、Repeatで9回繰り返しを追加、時間軸のスライド/ピッチの変更で-20から+60（100wpm - 200wpmに相当）に速度を徐々に上げるように変換、mp3に出力、iPodに転送。
• CPS記事のResponse部分をテキスト形式で保存し、例文を抽出、"Anki"カードを作成する。（試験的に作成した短い順500番までの文章から94の例文をカード"Response in Clinical Problem-Solving"にしたものを作ってシェアしてみました。随時、バージョンアップ予定。今後、10,000個弱ある文章に目を通しつつ、例文を追加、削除しながら、500文程度の例文集を完成させたいと思っています。）

pdf以外にテキスト形式で保存するのには、理由がある。のちのち、"AntConc"などの混淆ダンサー、もとい、コンコーダンサーを使ってコロケーションや単語やn-gramの頻度を解析できるからである。さらに、下記の正規表現で部分置換を行うことで、テキストを1行1文にしておくと便利。（大文字小文字の区別をするように設定しておくことに注意）

Find What: ([a-z|\)|][\.|\?|\!|:]) ([A-Z])
Replace With: $1\n$2

コンコーダンサーを立ち上げるまでもなく、行ソートをかけると、同じ主語の例文を集めやすくなるし、行長ソートをかけると、短い文の例文を集めやすくなる。ただ、行長ソートは普通のエディタにはない。ところが、"恋に落ちる"とも形容される"Sublime Text 2"で、Sublime Forumにある下記のプラグインを読みこめば、それが可能になる。（Sublime Text 3では何故か動作せず。）プラグインのインストールは、Tools > New Plugin... で開くウィンドウに下記をペーストして、"sort_lines_length.py"の名前で保存する。後は、対象範囲を指定し、"View > Show Console"で現れた窓に "view.run_command('sort_lines_length')" と打ち込んでやれば、プラグインがロードされて実行される。

import sublime, sublime_plugin
import sort
def line_length_sort(txt):
    txt.sort(lambda a, b: cmp(len(a), len(b)))
    return txt
class SortLinesLengthCommand(sublime_plugin.TextCommand):
    def run(self, edit, reverse=False,
                        remove_duplicates=False):
        view = self.view
        sort.permute_lines(line_length_sort, view, edit)
        if reverse:
            sort.permute_lines(sort.reverse_list, view, edit)
        if remove_duplicates:
            sort.permute_lines(sort.uniquealise_list, view, edit)

早速、明日からと思ったが、明日は飲み会でした^^

臨床推論の6S読解法

最近の投稿の総集編。

Sound
文字のない言語はあるが、聴覚障害者のための手話以外には、音のない言語はない。母国語でさえ、書けない言葉、意味のわからない言葉は多く、発音できない言葉は、少ないだろう。まず、音ありきなのである。音が分からなければ、内言もできない。
特に、専門分野の英語の場合、慣用として使っている音が間違えていることが多い。それを改めること。アクセントの有無で母音の音色が変わるので、アクセントの位置を正確に覚えることが大切である。音のわからない言葉は、黙読の際、マーキングしておいて、あとで確実に発音を調べることである。試しに、下記の単語を正確に発音できるであろうか？

• gout, dyspnea, ibuprofen, digoxin, mobile, methyl, psoriasis, psychiatry, myeloid, 120/80 mmHg

Subject
右書では、英文の文章をなめらかにつなぐ法則を４つにまとめている。そのなかの1つに「古い情報を前に」というものがある。この原則に従うと、先頭の語でさえ定まっていない不定冠詞や無冠詞の複数で始まる文章は、一般論であることになる。一般論は、暗に後続する主張の前提となっていることが多く、従って後続の文に結果を指示するsignpost wordsを伴うことが多い。
さらに、一般論では、コンテキストを制限するために、"In + 名詞"を先に出す方法も採られることがある。例えば、"In a younger patient with unexplained weight loss, an eating disorder should be considered."（若年患者の体重減少は摂食障害が考えられるべきである。）と、日本語における二重主語のような構文が少なからず見られる。
しかし、具体的推論においては、登場するActorsは自明なので、定冠詞を伴う名詞や人称代名詞が主語になることが、不定冠詞を伴う主語より圧倒的に多い。さらに、Actorにより得意なActionも決まってくるので、インプットの際は、主語を把握すること、アウトプットの際も、主語を決めることが、極めて重要です。PDCAの４つの領域から何か選べばいいのです。

Patient
The patient: 症候を示すのにhave, be、訴えを示すのにreport、薬歴・既往歴を示すのにtake, receive, undergoなどの動詞が使われる。

Diagnostician
「我思う、故に我あり」ではないが、「思う、考える」ことから始めると、どういうわけか"I think"、"I would consider the possibility of"と、considerの場合は控えめになる傾向があるようです。思うのは勝手、考えるのは意志的だからでしょうか。「希望・提案」も"I would want / like to know whether"など控えめにしますが、「気になる、危惧する」などは自分の問題なので、素直に直接法で"I am concerned / worried about the possibility of"などと表明します。
主語を省略できない英語では、"I"の多用を避けるため、受動態（should be considered / performed / obtained / ruled out等）や非生物主語の使役表現（make me think, lead me to consider等）も使われます。

Clinical Clues
手掛かりで一番多いのは、症候の有無です。これらの手掛かりが、想定される確率をどのように更新するか、新たな仮説を示唆しないかが、動詞に反映されます。それぞれの動詞がどのように蓋然性を更新するかは、事項を参照してください。

• The absence of - : make - less likely / unlikely, argue against, rule out, suggest, reduce, exclude, be consistent with
• The presence of - : suggest, raise the probability of, indicate, be suggestive of, be consistent with

疾患を除外するときは、rule out、可能性を除外するときは、excludeを使うことが多いようです。

Assumed Diseases
未分化な"The possibility"は、当然、"should / must be considered"です。具体的な疾患が、仮説となってくれば、診断基準"criteria"を満たす(meet, fulfill)かどうか試験が必要です。さらに、必要条件として、Time courseは矛盾しないか、症状をExplainするか、充分にSimpleな仮説か、Theoryに合うかのTESTをしていくことになります。ここで使われる動詞で多いのは、"explain, account for, meet the criteria"などです。
主語が多様で、まだ十分精査できていません。今後の課題です。

Strength of the Guesstimation
"To cure sometimes, to relieve often, to comfort always."という格言があります。経験からくる蓋然性は、過去の頻度が参照されるので、頻度と蓋然性を示す言葉を一覧にしてみました。
話を聞きながらメモを取る場合などは、蓋然性の高い因果関係の場合は、二重矢印(double arrow)、五分五分程度の場合は普通の矢印、低い場合は破線の矢印(dashed)と表記を決めておくと、メモしやすいでしょう。可能性が下がったときには縦線(vertical bar)を追加すれば、メモ上での確率の更新も容易すくなります。

• High odds ( >2): always 100%, diagnostic of 98.4%, certain 95%, indicate / indicative of 92.1%, can, almost certain 90%, usually 90%, very likely 85%, in keeping with 82.1%, generally 75%, probable 75%, compatible with 74.3%, suggest / suggestive of 69.8%
• Even odds (1/2 - 2): often 60%, frequently 60%, likely 60%, raise the possibility of 52.9%, frequent 50%, could 50%, may 50%, occasionally 40%, might 40%
• Low odds (<1/2): sometimes 30%, possible 25%, rarely 20%, unlikely 15%, remote 10%, improbable 10%, hardly ever 10%, never 0%

Signpost words
上記本の4つの法則のうち、もう１つが「話の道筋に道標を」というものである。これらの道標(signpost)はインプットの際も有用である。下記に見るように、because, since, although, ifなどの従属接続詞(Subordinators)が多いことに注目したい。

• Addition: also(782), as well as(98), in addition(32), similarly(1)
• Cause/Reason: because(263), since(242), as a result of(32)
• Comparison : as compared with(5), in comparison with(3)
• Condition: if(238), given(217)
• Contrast : although(299), however(166), despite(46), yet(25), in fact(8), nonetheless(5), instead(5), on the other hand(4), nevertheless(2), conversely(1)
• Effect/Result : thus(46), therefore(27), thereby(5), hence(3), consequently(2), accordingly(2)
• Exemplification: such as(559), particularly(146), thus(46), for example(25)
• Reformulation: rather(92), in other words(1)
• Summary: hence(3), finally(1), in summary(1), to summarize(1), 
• Time sequence: after(222), now(126), before(120), at this point(70), at the time(24), at this time(10), subsequently(8),  eventually(4)
• Transition: as far as; is concerned; as for ; to turn to

Semantic Qualifiers
敢えて訳せば、「意味限定子」。病歴の再構成、BCG流に言えば、論点のクリスタライズに、意味にブレのない索引語を使いましょう、ということらしい。確かに頭もすっきりして仮説生成もしやすくなるし、将来的に世界中の診察室がネットに繋がり、結晶化した病歴と診断が呟かれるようになれば、巨大な症例データベースが自然に構築される。ただ副作用として、ますます英語がMedicaleseとしてロックインされることになるけど。

• Patient Identity: man, woman, adolescent, young, elderly
• Onset: sudden, gradual, acute, chronic, abrupt, rapid, subacute, immediate, delayed, spontaneous, new, initial, relapsing, late, early, flare(-up)
• Course: persistent, intermittent, recurrent, previous, episodic, paroxysmal, prolonged, progressive, indolent, transient, fluctuating,
• Site: mono-, poly-, intra-, extra-, large, small, local, systemic, unilateral, bilateral, focal, multifocal, proximal, distal, anterior, posterior, constitutional, diffuse
• Severity: mild, moderate, severe
• Setting:  exertional, nocturnal, at rest, immunosuppressed, immunocompromised

Speed Reading

当ブログの目的は、NEJMのCPSシリーズを読んで、自分なりの臨床推論を断片的にでも英語で呟けるようになることだ。その為には、速く読めることに越したことはない。禅問答のようだが、速く読めるようになるためには、速く読むことだ。タイムトライアルを繰り返す。同じ素材であれば、自然に速くなるはず。しかし、繰り返しは、飽きる。だから、モチベーションを保つために、時間を測定し、記録する。その数値こそが、インプットの測定可能な指標である。最初は、意味は分からなくとも、気になるところはマークして、あとでぼちぼち調べるようにする。それを繰り返すのだ。ちなみに速度の目安を下に記しておく。

• 100 wpm　センター試験
• 120 - 30 wpm　NEJMのポッドキャスト
• 150 wpm　TOEICレベル
• 200 wpm　ネイティブの話すスピード
• 300 wpm　ネイティブの読むスピード

病因学と症候学の狭間の陥穽

CPSのレスポンス部のムーブ分析をしていて、ディスクールの主語が圧倒的に、患者、私、症候や検査結果（患者の生理的産物）、疾患・診断・可能性（私の思考産物）の領域が多いことに気がついた。そこでその4領域における診断の陥穽についてメモをしておく。

投稿のタイトルを「病因学と症候学の狭間」としたのは、岩田健太郎先生の著作にインスパイアされて、疾患は、病理学的病因（もの）と患者の知覚体験（こと）の間の結節点としての観念的概念であると思い至ったからである。診断学が単純な病名当てクイズ "guess the disease game" ではないという想いも暗に込めた。（病理学と症候学のさらに外側の病因と公衆衛生を繋ぐものが疫学で、基礎・臨床・社会医学の円環が完成する。）

下記項目のタイトルは、PDCAに、（）内は、グラフィカルなイメージに残るよう上下左右 "Superior, Inferior, Sinistral, Dextral" に準えた。

Patient (Sufferer)

• 不安による症状の修飾 “Fear always springs from ignorance.” ― Ralph Waldo Emerson
• 隠匿 "Everybody lies"  ― Dr. House　必ずしも悪意からではないが、典型的なのは、薬、酒、暴力、事故、労災など。

Diagnostician (I)

• 「知之為知之、不知為不知、是知也。」論語<為政>
• "Risk comes from not knowing what you're doing. " ― Warren Buffett
• ついでに言えば、クセジュは、韓国語で救世主の意味。
• 不知の自覚、メタ認知が重要。その他、コミュニケーション不全、疲労など生理的限界、認知的限界、環境の障害、どんな職業でも多少なりともそうだが、パイロット兼アテンダント、プレイイングマネージャ、社会人vs家庭人としての診断家等々。
• 診断家の脳の容量を補完するものとしてコンサルト、同僚への相談、紙媒体やウェブのリファレンスがある。

Clinical Clues (Symptoms & Signs)

• "Listen to your patient, he is telling you the diagnosis." ― Sir William Osler
• シニフィアン：症候の有無、長短、強弱、テンポの組み合わせ
• さらなる病歴、自然経過、介入結果（診察、検査、診断的治療）なども鍵となる。
• 手がかりは、どんなにモダリティが進歩しても最終的には、患者の訴えと診断家の認知機能に依拠せざるを得ない。

Assumed Answers (DDx or Disease)　

• “Medicine is a science of uncertainty and an art of probability” ― Sir William Osler
• 診断家の認知能力のバイアスのかかった患者の嘘を、患者プロファイル、病因、症候、疫学、自然経過、介入結果から得られる情報により、仮説の蓋然性を操作することによりシニフィエを読み解く作業。

命題論理と臨床推論

単純な命題論理が適用できるClinical Reasoningの実例は少ない。臨床は、不確実世界における因果関係の文脈において語られるので、致し方はないのだが。一応、混乱しやすい用語をまとめておく。

• A third heart sound might be anticipated if the patient were in left ventricular failure, but she could have heart failure due to serious diastolic dysfunction, and therefore she would not necessarily have a third heart sound.

モードを無視して、「もし患者が左心室不全ならばⅢ音の聴取を聴取する。患者は左心室不全ではない。故に、Ⅲ音は聴取されない。」とすると、これは、「前件否定」(inverse error, fallacy of the inverse)の誤謬に陥ってしまう。同様な陥穽に「後件肯定」(converse error, fallacy of the converse)があり、推論の際、気をつける必要がある。

一方、似た名称の前件肯定、後件否定は、正しいので、推論に有用である。

• 前件肯定、一番常識的直感に沿った推論形式。ラテン語のmodus ponendo ponens「肯定によって肯定する様式」を略して、モーダスポネンスと呼ばれたり、大前提の前件と後件を分離する推論方式から分離規則 (the law of detachment) とも呼ばれたりする。
• 後件否定、対偶による推論形式。ラテン語のmodus tollendo tollens「否定によって肯定する様式」を略して、モーダストレンスとも呼ばれる。

経験頻度、主観確率

最近、実感するのは、英語が日本語に比べ、総論と各論を明確に区別する言語であるということ。それが、冠詞や数に反映されているのではなかろうか。しかし、臨床的な推論において、一般論は、個人的な経験の回数などたかが知れているので、「３の法則」持ち出すまでもなく、"Always"や"Never"の極論の主張は限定的なものとなり、蓋然性を伴うものになる。

Always(33) 100%

• Endocarditis is always a concern in an elderly patient with a prolonged, nonlocalizing fever. "Ring around the Diagnosis"

Usually(145) 90% / Generally(69) 75%

• Erythema nodosum is usually a clinical diagnosis and does not generally require biopsy unless atypical features are present. "Footprints"

Often(198) / Frequently(64) 60%

• The serum phosphate level is often low in primary hyperparathyroidism, but the presence of renal failure in this patient clearly limits its usefulness. "Stopping Short of Certainty"
• Trichinosis frequently produces subclinical infections, but late presentations often include muscle aches, cardiac symptoms, and eye disturbances that are absent in this patient. "Where Are You From?"

Sometimes(41) 50%

• An atrial myxoma can sometimes cause episodic dyspnea, but usually not chest pain. "Rare × Rare"

Occasionally(28) 40%

• Back pain is occasionally the presenting symptom of endocarditis, although it is not usually associated with radiographic abnormalities. "Where Did Good Old Clinical Diagnosis Go?"

Rarely(39) 20%

• Bacterial infections are rarely a cause of chronic diarrhea. "Needle in a Haystack"

Hardly ever(0) 10%

Never(11) 0%

• Treatment with cephalosporins often results in a positive Coombs' test but almost never causes hemolysis. "Chest Pain with a Surprising Course"

参考

• オッズの非数値表現
• 医療における頻度を表す言葉と確率の接点

Say, Speak, Talk, Tellの違い

AllAboutに「Say, Speak, Talk, Tellの違い」という記事があった。結論は、Sayは「口から単語を出す」、speakは「一方通行に話す」、talkは「みんなで話し合う」、tellは「情報の伝達」だそうです。いづれの語もCPSでの登場頻度は、多くはない。そのなかで、"tell"が無生物主語の形で「情報の伝達」を意味したり、受身の形で「情報の有無」を表したりすることが多い。例文を下に引用しておく。

• Statistically, I would have to say that it is most likely that this man has substantial narrowing of at least one of his coronary arteries. "The Appropriate Degree of Diagnostic Certainty"
• In addition, the acute alteration in her ability to speak is more common with a stroke or a seizure than with a toxic or metabolic cause. "All in the Family"
• But her HIV infection is likely to be an issue when you talk to a cardiac surgeon. "Risky Business"
• We are told nothing in terms of medications that could raise the serum potassium level. "Things Are Seldom What They Seem"

オッズの非数値表現

オッズを言葉で表現する方法をまとめてみた。動詞、形容詞、助動詞、フレーズなど種々のものを集めて、４群に分類した。(　)内には、CPSコーパスでの使用例数を付した。

殆ど確定

• diagnostic of (13) 98.4% 
• certain (118) 95%

オッズ3以上

• indicate (219), indicative of (7) 92.1%
• can, almost certain (2) 90%
• very likely (3) 85%
• in keeping with (5) 82.1%
• probable (26) 75%

オッズ1/3〜３

• compatible with (48) 74.3%
• suggest (705) 69.8%
• suggestive of (105) 69.8%
• likely (654) 60%
• raise the possibility of (96) 52.9%
• frequent (24), could, may 50%
• might 40%

オッズ1/3以下

• possible 25%
• unlikely 15%
• remote 10%
• improbable 10%

同様の表現で、参照確率の資料がないもの。

associated with (391)、consistent with (306)、show (112)、argue againt (88)、represent (69)、point to (47)、characteristic of (44)、favor (28)、support for (15)、suspicious of (3)

参考文献

• 医療における頻度を表す言葉と確率の接点 
• The Interpretation of Phrases Used to Describe Uncertainty in Pathology Reports Malcolm Galloway and Taj Taiyeb Pathology Research International Volume 2011 
• Phraseology in pathology reports. A comparative study of interpretation among pathologists and surgeons R L Attanoos, A D Bull, A G Douglas-Jones, L J Fligelstone, D Semararo I Clin Pathol 1996;49:79-81
• How Medical Professionals Evaluate Expressions of Probability Augustine Kong, A.M., G. Octo Barnett, M.D., Frederick Mosteller, Ph.D., and Cleo Youtz, M.S. N Engl J Med 1986; 315:740-744

"worry" と "concern"

いづれもCPSのResponseで多く出てくる語。なんとなく臨床推論には相応しくないような感情的な意味合いを含む語だが、どのように違うのだろうか？
CSI シーズン５にSaraとGilの会話に次のようなものがある。

Sara: I don't have a death wish and I'm not a drunk in case you were worried.
Gil: I'm not worried. I'm concerned.

敢えて訳すと、前者が古英語由来で、後者が中世フランス語由来だから「心配はしてないが、危惧してるんだ。」ってなかんじになるのだろうか。ネイティヴの意見を聴くのが手っ取り早いかなと、ググルと "Worry is problem oriented; Concern is solution oriented" なんて記事があった。２つの語を対比させて箇条書きにされた部分を引くと、

Worry distracts us; Concern focuses us.
Worry disables planning; Concern helps us plan.
Worry blurs our vision; Concern clarifies our purpose.
Worry tends to give up; Concern perseveres.
Worry exaggerates; Concern pinpoints problems.
Worry focuses on self; Concern cares for others.

とあり、"worry"が感情的で、"cocern"は理性的な感じなんですかね、"Women worry more than men, but social concerns shared"なんて記事もあるようですし、"concern"を使うのが無難なのかも。CSPのコーパスでのコロケーションを見ると、いずれの語もaboutを介してpossibility、infection、diseaseなどの共通の語を支配するので、運用上はあまり違いがないようだ。実際、上記のGilの言葉に、Saraは、"Isn't that kind of the same thing?"と答えているのでした。差が余り無いのであれば、微妙なニュアンスの違いは無視して、いずれも「危惧」の意味だと覚えてしまうのが、「心配」だとか、「懸念」だとか使い分けなくてもいいし、訳の音節数も短いので思考のRAM容量の節約に貢献するかもしれない。

冠名疾患1ダース＋α

1. Crohn's disease

• Crohn's disease affecting the ileum, jejunum, and stomach can also result in vomiting and diarrhea. "A Rash Hypothesis"

2. Adult-onset Still's disease

• A truncal rash in a patient with a hectic fever (i.e., characterized by a daily spike in the temperature) suggests the possibility of adult Still's disease, but this is a diagnosis of exclusion. "Diagnosis Still in Question"

3. Whipple's disease

• Whipple's disease can present with fever and mood or memory disturbances. "Keeping an Open Mind"

4. Von Willebrand's disease

• The reduced factor VIII activity is consistent with — but not diagnostic of — von Willebrand's disease, since it is also seen in a state of factor VIII inhibition or deficiency. "A Bloody Mystery"

5. Wilson's disease

• Wilson's disease occurs in young adults and should be considered in any patient younger than 40 years of age with unexplained hepatitis. "A Sweet Source of Abdominal Pain"

6. Hodgkin's disease

• Clearly, a diagnosis of Hodgkin's disease should be considered in any patient with unexplained intrahepatic cholestasis, particularly a febrile cholestatic illness. "Empirically Incorrect"

7. Creutzfeldt-Jakob disease

• It is prudent to perform a limited workup to rule out conditions that may masquerade as Creutzfeldt–Jakob disease. "A Startling Decline"

8. Fabry's disease

• Patients with either Fabry's disease or PRKAG2 deficiency can present in adulthood with cardiac hypertrophy and preexcitation. "In the Thick of It"

9. Addison's disease

• Any cutaneous hyperpigmentation should at least raise the question of Addison's disease. "Impatient Inpatient Care"

10. Gaucher's disease

• Gaucher's disease can be diagnosed in adults, but the deposition of glucocerebroside in the liver, spleen, and bone marrow characteristically causes not only hepatomegaly but also splenomegaly, anemia, and thrombocytopenia. "A Sweet Source of Abdominal Pain"

11. Behçet's disease

• The history of oral ulcers is intriguing, but no other clinical findings suggest systemic lupus erythematosus or Behçet's disease. "On the Threshold — A Diagnosis of Exclusion"

12. Paget's disease

• Common metabolic bone diseases include osteoporosis, osteomalacia, Paget's disease, and osteitis fibrosa cystica due to hyperparathyroidism. "A Question Well Put"

プラスアルファとして、日本人の冠名疾患２つ。1961年に日本赤十字社の小児科医・川崎富作が患者を発見し、1967年に報告し名づけられた疾患と1972年に福岡大学病理学の菊池昌弘教授が報告した疾患。

Kawasaki's disease

• Spontaneous coronary-artery dissection may also occur in patients with underlying atherosclerotic plaque, connective-tissue diseases, immunological diseases or Kawasaki's disease. "Double Jeopardy"

Kikuchi's disease

• Posterior cervical lymphadenopathy, as seen in this patient, may occur with eczema of the scalp (which drains into the posterior cervical lymph-node chain), infectious mononucleosis or mononucleosis-like syndromes, human immunodeficiency virus (HIV) infection, tuberculosis, cancer, or, in young women, Kikuchi's disease (a self-limited, necrotizing lymphadenitis affecting the cervical lymph-node chains). "Venting the Spleen"

十大冠名症候群

1. Goodpasture's syndrome

• The absence of antineutrophil cytoplasmic antibodies argues against a diagnosis of Wegener's granulomatosis, and the absence of anti–glomerular basement membrane antibodies argues against a diagnosis of Goodpasture's syndrome. "Anatomy of a Diagnosis"

2. Sjögren's syndrome

• In light of the association between Sjögren's syndrome and lymphoma, the 30-kg weight loss, and the mild lymphadenopathy, lymphoma should be ruled out. "A Fractured Diagnosis"

3. Churg-Strauss syndrome

• Although asthma itself rarely results in peripheral-blood eosinophil counts of more than 800 cells per cubic millimeter, a possibility is Churg–Strauss syndrome, a condition characterized by asthma, eosinophilia, and sinus disease. "The Writing on the Wall"

4. Cushing's syndrome

• The elevated glucose concentration is probably due to diabetes mellitus, but there could be competing causes of hyperglycemia, including Cushing's disease or Cushing's syndrome, pancreatic disease, pheochromocytoma, and any number of drugs. "A Square Peg in a Round Hole"

5. Ehlers-Danlos syndrome

• The Ehlers–Danlos syndrome or Marfan's syndrome is less likely because of the patient's relatively normal stature and the absence of joint hypermobility and heart murmur. "A Fragile Balance"

6. Behçet's syndrome

• Behcet's syndrome would explain many of the patient's signs and symptoms, but the absence of ocular lesions or genital ulcers makes this diagnosis less plausible. "Saved by a Test Result"

7. Miller-Fisher syndrome

• I remain concerned about the possibility of the Miller Fisher syndrome or botulism and would also consider myasthenia gravis. "The Eyes Have It"

8. Marfan's syndrome

• There are patients with a so-called forme fruste of Marfan's syndrome who may present with only the cardiac abnormalities. "The Heart of the Matter"

9. Budd-Chiari syndrome

• The development of worsening abdominal pain, diarrhea, and hematochezia suggests the occurrence of mesenteric venous insufficiency, again raising the possibility of the Budd–Chiari syndrome. "A Window of Opportunity"

10. Fanconi syndrome

• The presence of glycosuria and aminoaciduria would support the diagnosis of Fanconi's syndrome. "A Fractured Diagnosis"

THE DIAGNOSTIC PROCESS

最近、臨床推論におけるムーブについて考えていたが、何も車輪の再発明をするまでもなく、右掲本の冒頭に「診断のプロセス」についての要約があることに、いまさらながら気がついた。初版本は読んでいたが、最近の認知心理学の進歩なども取り入れた記述に改訂されているので、買いの一冊。日本語に拘らなければ、kindle版の"Symptom to Diagnosis: An Evidence Based Guide, Second Edition (LANGE Clinical Medicine) " が、45%引きで手に入る。該当部分を引用する。

Constructing a differential diagnosis, choosing diagnostic tests, and interpreting the results are key skills for all physicians and are some of the primary new skills medical students begin to learn during their third year. The diagnostic process, often called clinical reasoning, is complex, but it can be broken down into a series of steps, diagrammed in Figure 1–1.
Step 1: Data AcquisitionData you acquire through your history and physical exam, sometimes accompanied by preliminary laboratory tests, form the basis for your initial diagnostic reasoning. Your reasoning will be faulty unless you start with accurate data, so the prerequisite for obtaining valid data is well developed interviewing and physical examination skills.
Step 2: Accurate Problem RepresentationThis step consists of developing a “problem synthesis statement,” a concise, single sentence summary of the main clinical problem and its associated context.
Clinical problems are symptoms, physical findings, test abnormalities, or health conditions for which diagnostic evaluation could be undertaken. The problem synthesis statement is meant to focus on the patient's most important problem, usually the chief complaint.
Context refers to pivotal points, generally one of a pair of opposing descriptors used to compare and contrast diagnoses or clinical characteristics; for example, old versus new headache, unilateral versus bilateral edema, smoker versus nonsmoker. Extracting pivotal points from the history and physical exam enables the clinician to focus a broad differential diagnosis to a more limited set of diagnoses pertinent to that particular patient. The prerequisite for being able to construct an accurate problem representation is knowledge of the pivotal points for specific clinical problems.
Step 3: Develop a Complete, Framed Differential DiagnosisThe process for developing a differential diagnosis will be discussed later in this chapter; subsequent chapters will present comprehensive, framed differential diagnoses specific for each problem discussed.
Step 4: Prioritize the Differential DiagnosisNot all diagnoses in a given differential are equally likely, or equally important. In order to effectively select diagnostic tests and therapies, it is necessary to select a “leading hypothesis,” a “must not miss” hypothesis, and other “active alternative hypotheses” (see full discussion later). The prerequisites for this step are knowledge of pivotal points; typical or “textbook” presentations of disease; the variability of disease presentation; and which diseases are life-threatening, very common, or easily treatable. It is also necessary to know how to estimate pretest probability, and which history, physical, or laboratory findings are so specific for a disease they are diagnostic; in other words, such findings are “fingerprints” for the disease.
Step 5: Test Your HypothesisSometimes you are certain about the diagnosis based on the initial data and proceed to treatment. Most of the time, however, you require additional data to confirm your diagnostic hypotheses; in other words, you need to order diagnostic tests. Whenever you do so, you should understand how much the test will change the probability the patient has the disease in question. The prerequisite for this step is knowing the sensitivity, specificity and likelihood ratios (LRs) of the tests you have chosen, knowing how to interpret these test characteristics, and understanding how to determine posttest probability using pretest probabilities and LRs.
Step 6: Review and Reprioritize the Differential DiagnosisRemember, ruling out a disease is usually not enough; you must also determine the cause of the patient's symptom. For example, you may have eliminated myocardial infarction (MI) as a cause of chest pain, but you still need to determine whether the pain is due to reflux or muscle strain, etc. Whenever you have not made a diagnosis, or when you encounter data that conflict with your original hypotheses, go back to the complete differential diagnosis and reprioritize it, taking the new data into consideration. Failure to carry out this step is one of the most common diagnostic errors made by clinicians and is called “premature closure.”
Step 7: Test the New HypothesesRepeat the process until a diagnosis is reached.

The pursuit of Happyness

"probable" と "possible" の違いは、ラテン語に遡ると理解し易い。キケローは著作『義務について』で、ギリシア人が「ふさわしい行為」（καθήκον）と呼んだ中間義務を「なぜそれがなされるのかについて、妥当な理由が返し与えられうるもの」（quod cur factum sit, ratio probabilis reddi possit）と定義した。まさに、現在でも法律用語として使われている "probable cause"（逮捕や捜索のための相当な理由）と同じ意味である。一方、"possible cause" となると、「あり得る原因」という意味になり、これはラテン語の"possum"(英：can)の意味を反映している。つまり、probableは「判明し得る」ということで、possibleは、ありえないかあありえるで言えば、「あり得る」ということで、同列に立つ意味ではないことが分かる。

コーパスを見てみると、その差が際立つ。

• high/low/intermediate probability 確率、公算、見込み
• more / less/ the most likely possibility
• raise the possibility
• remote / strong /leading possibility 選択肢

映画"The pursuit of Happyness"のセリフでは、その辺を簡単に説明している。

Chris Gardner: Probably means there's a good chance. Possibly means we might or we might not.
Christopher: Okay.
Chris Gardner: So, what does probably mean?
Christopher: It means we have a good chance.
Chris Gardner: And what does possibly mean?
Christopher: I know what it means! It means we're not going to the game.

This is it.

THIS

• This patient 症例報告の主役で主語になることが多い。He, She, This man, This womanなどの言い換えの１つ
• at this point 「現時点で」の定型句
• in this case 日本語と異なり、「患者」と「症例」を区別にすることに注意

IT IS
下記のコロケーションが多い。受動態の仮主語、It is considered thatなどは使われないことに注意。

• It is important to
• It is possible that
• It is likely that
• It is clear whether

THERE
バラエティに富むコロケーションがあるが、一番使われるのは下の用法。

• There is no evidence of 

Clinical ReasoningにおけるI, my & me

I
"I"の半数以上は、wouldを伴って用いられる。自分が行うわけではない行為(obtain, order, performなど）、希望（I would like/want to know)、婉曲な思考(consider)などの場合がそうである。一方、自己完結する思考(doubt, be concerned, suspect, think, wonder, believeなど）では、単独で用いられている。さらには、受身やそれに"should"を付加した表現で、"I"を仄めかすことも多く行われる。

MY
"my"に続く名詞は次のもので半数以上を占める。"diagnosis"に直接先行しないことに注意。"differential diagnosis"の意味で、簡便に"list"が使われる。

• my leading / differential / working / clinical diagnosis
• my suspicion
• my concern
• my list (checklist, diagnostic list)
• my mind

ME
"me"に先行する動詞は次のもので半数以上を占める。"diagnosis"に直接先行しないことに注意。think, considerは、それぞれ「思う」、「考える」に該当するが、"I"の項で述べた"would"の有無同様、使役の場合のコロケーションが異なっている。

• make me concerned / think / wonder / worry
• lead me to consider
• not dissuade me from 〜　〜を断念させない
• not deter me from 〜　〜を阻止しない

"An Unusual Case of Abdominal Pain"の語彙

excruciating: extremely painful or bad（激痛の）

reassuring: making you feel less worried or uncertain about something（安心させる）
● 胎児機能不全(non-reassuring fetal status; NRFS)は、以前、胎児仮死（fetal distress）という用語があてられてきた概念。1998年、米国産科婦人科学会がこの新しい用語を提唱し、2006年に日本産婦人科学会もこれにならっている。

bland: with little colour, excitement or interest; without anything to attract attention（当たり障りのない）
● bland urine sedimentとは、蝋円柱や硝子円柱だけの沈渣のこと。沈渣に糸球体腎炎、間質性腎炎などの炎症性疾患の指標となる白血球、赤血球、細菌が認められる場合は、"active" urine sedimentと呼ぶ。

expedite: to make a process happen more quickly

amenable: that you can treat in a particular way（従順な）
● tissue amenable to biopsy 生検しやすい組織

resumption: the act of beginning something again after it has stopped（再開する）

grim: unpleasant and depressing
● 死神のことを"the Grim Reaper"とか、"the Angel of Death"とか表現する。

リスニングの出来ない"5 Whys"

ヒヤリ・ハットの解析などに"5 Whys"とか"Root Cause Analysis"という手法とかをよく耳にするようになって久しいが、それよりだいぶ以前に土光敏夫氏の日本経済新聞の連載「私の履歴書」で、失敗したときには、５回、「なぜ」を自問自答するようになさっていたという話が書いてあったように記憶する。そこで、リスニングの出来ない訳を自問自答してみる。

1. 単語の発音をいい加減に記憶している。(Pronunciation)→とにかく聴いて記憶を修正する。
2. 音が聴き取れない。(Sound)→とにかく聴いて慣れる。
3. 速さについていけない。(WPM)→速読を身につける。
4. リテンションが出来ない。(Retension)→リプロダクションを行う。
5. 背景知識に乏しい。(Background)→地道に新しい知見を勉強する。

只管多聴からリプロダクションへ、速読を身につけるってあたりがキモでしょう。

そのためのSBOとして、下記にまとめてみた。

• Monthly: 最新のポッドキャスト、CPS記事を毎日繰り返し、聴き、読む。
• Weekly: 進捗状況を本ブログに公開。
• Daily: 過去のCPS記事を一編読む。

Clinical Problem-SolvingのResponse部のムーブ一覧（私案）

1. 疫学知識から仮説を生成する。
2. 所与情報から仮説を生成する。
3. 最悪のシナリオの仮説を想定する。
4. 可能性を上方修正(upgrade)する。
5. 可能性を保留する。
6. 可能性を下方修正(downgrade)する。
7. 可能性を棄却(rejection)する。
8. 最も尤もらしい仮説を選択(selection)する。
9. 仮説を検証(test)する。
10. 一般論に言及する。
11. 自分の考えに言及する。

ムーブ分析についての参考文献

• 英語学術論文執筆のための教材開発に向けて―論文コーパスの構築と応用―
• 英語論文表現データベースを用いた分野横断的ムーブ分析
• ムーブ分析に基づく英語論文表現データベースの開発－京都大学学術論文コーパスを用いて－